李根翠

剖宫产后恶露干净时间可能比自然分娩时间稍微延长，部分产妇可能在1个月左右会出现断断续续恶露排出，表现为出血干净，又再次阴道出血情况。如果出现阴道出血量及颜色明显异常，比如颜色特别鲜红，量特别多，明显多于平时月经量，甚至异味，应该及时去医院就诊，特别是晚期发生产后出血。剖宫产患者在剖宫产手术后2-3周容易发生相关并发症，比如子宫缝线脱落、子宫复旧不良、感染、疤痕憩室形成等，出现这种情况，应该要及时就诊，及时处理。如果出血比较多，甚至感染严重可以造成严重后果，引起盆腔脓肿、败血症，甚至存在切除子宫等风险。

从胎盘娩出到全身各器官，除乳腺外恢复到正常未孕状态，这段时间称为产褥期，通常为6周，产后42天内。产褥感染指分娩后产褥期受病原微生物侵袭引起局部或者全身感染，发病率约6%左右，产褥病率指分娩后24小时以后的10日内，每日测体温4次，间隔4小时，2次达到或者超过38℃，称为产褥病率。 产褥病率是因为产褥感染引起，也可以由生殖道以外感染，比如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓性静脉炎等原因引起。 发热，疼痛、异常恶露为产褥感染的三大症状，少数女性可能在产后2-3天，因为产时疲劳、脱水，发生早期发热，但产后2-3天即可缓解，如果在产后2-3天以后仍持续有发热，甚至突发高热，考虑感染可能。不同原因感染发生时间也不相同，临床表现也不一样，按照感染发生部位，比如会阴切口感染，阴道血肿引起感染，急性宫颈炎，腹部切口愈合不良引起感染、切口脂肪液化、子宫切口局部感染、急性子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、血栓性静脉炎、脓毒血症等。 若为会阴切口或者腹部切口感染，通常发生在产后4-5天左右；若为子宫切口感染或者子宫切口愈合不良感染，可发生在剖宫产术后的2-3周左右；如果是急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔感染、子宫内膜炎，没有明显时间限定，产后2-3天也可以发生，产后2个月内，产后42天内，也可以发生盆腔炎、子宫内膜炎。

产后恶露形成原因主要是胎儿娩出以后，子宫复回非孕期状态，子宫壁脱落子宫蜕膜，以及血管收缩时血液流出，蜕膜组织流出，形成产后恶露，包括蜕膜组织、黏液、白细胞、红细胞等。恶露变化分为三个阶段，不同阶段恶露具有不同特点。 第一阶段称为血性恶露，发生在产后3-4天内，因为含有大量血细胞，红细胞，所以呈现鲜红色，临床也称为红色恶露；第二阶段是浆液性恶露，含有浆液性液体比较多，红细胞开始慢慢减少，主要是子宫内膜脱落的蜕膜组织，还有表皮细胞、少量白细胞、宫颈黏液等，呈现出的颜色是淡红色，持续10日左右；再慢慢转化为白色恶露，颜色转为白色，白色恶露里面含有大量白细胞及部分细菌、脱落坏死的子宫蜕膜组织、宫颈黏液，所含红细胞比较少，所以呈现白色恶露形状，也比较稠厚，白色恶露持续时间大概3周左右。综合而言，恶露时间持续4-6周左右。

产后会阴撕裂分为Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤。Ⅰ度裂伤是比较浅表的裂伤，仅涉及到皮肤、会阴黏膜、阴唇系带、大小阴唇皮肤黏膜，包括尿道口皮肤黏膜、处女膜环断裂等。Ⅰ度裂伤损伤比较小，简单缝合即可愈合。Ⅱ度裂伤，会阴相对Ⅰ度裂伤，常会伴有会阴浅横肌、深横肌，甚至部分肛提肌断裂，应该逐层缝合修复，正确缝合后大多数愈合良好，Ⅰ度裂伤或Ⅱ度裂伤，产后会阴撕裂修补术后，3-5天时间基本可以愈合。 严重会阴裂伤，即会阴Ⅲ度裂伤或称为会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤，会阴裂伤以及肛门括约肌裂伤，严重患者可出现直肠壁裂伤，引起大便失禁。在缝合修复过程中应该注意严密消毒，清洁创面，分清解剖结构，仔细缝合修复，缝合结束后给予抗生素预防感染。Ⅲ度会阴裂伤，相对于Ⅰ度和Ⅱ度来说，愈合时间需要更长。

恶露由产后子宫复旧内膜修复需要，原来蜕膜组织脱落产生混有血液，蜕膜组织，白细胞，表皮细胞和细菌等混合而成，分为三个阶段。第一个阶段在产后3-4天，由于恶露内混有较多血液成分，呈鲜红色，称为血性恶露；第二阶段为浆液性恶露，由于此期间恶露含血液成分比较少，红细胞比较少，主要是坏死脱落的蜕膜组织和宫颈黏液，少量白细胞，呈淡红色状态，持续10天左右干净；第三阶段为白色恶露，恶露内因为含有大量白细胞，表皮细胞和部分蜕膜组织，色泽偏白色，故称为白色恶露，持续3周左右干净。 产后恶露持续时间约4-6周左右，若子宫复旧不良，或者宫腔内组织残留部分胎盘，胎膜组织残留，或者合并感染，恶露可以明显增多，血性恶露时间持续延长，并且也有臭味。临床中如果无异常恶露排出，产后42天复查B超提示子宫恢复良好，表示恶露已经干净，无组织残留。

恶露是产后子宫内膜脱落形成含有血液、坏死的蜕膜组织、白细胞、宫颈黏液等，最后经阴道排出。恶露一般分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露三个阶段，整个持续时间大概4-6周，总量250-500ml左右，全程颜色变化如下： 1、血性恶露阶段，血性恶露里含有大量红细胞、蜕膜组织、少量白细胞、宫颈黏液等，因为含有大量红细胞，呈现颜色是鲜红色，也称为红色恶露，有时伴有小的凝血块； 2、血性恶露持续时间大概在产后3-4天左右，逐渐转为浆液性恶露。浆液性恶露含有较多坏死蜕膜组织、少量胎膜，红细胞量明显减少，宫腔也含有宫腔排出液以及宫颈黏液等，呈浆液性性状，所以称为浆液性恶露； 3、浆液性恶露血细胞明显减少，呈淡红色，逐渐转为白色恶露，白色恶露内因含大量白细胞，色泽较白，称为白色恶露，质地比较黏稠，在显微镜下看到大量白细胞、蜕膜组织、表皮细胞以及细菌等。白色恶露持续时间大概2-3周左右干净。 无论顺产、剖宫产，产后恶露颜色变化基本呈以上三个阶段，由鲜红色血性恶露转为淡红色浆液性恶露，最后转为白色恶露，持续时间大约为4-6周左右。

正常胎盘位置附着在子宫前壁、后壁或者侧壁，下缘不会覆盖宫颈内口，如果胎盘下缘达到子宫颈边缘，甚至覆盖宫颈内口，属于前置胎盘状态。如果孕13周胎盘前置状态，不能马上判断为前置胎盘，需要进行动态观察、动态监测，定期复查B超，了解胎盘位置。随着子宫增大，子宫下段延长和拉伸，大部分妊娠在妊娠晚期28周以后可以上升到宫体部，但如果在28周以后，胎盘位置还是比较低，下缘仍然覆盖宫颈内口或者接近宫颈内口，要诊断为前置胎盘。 有学者认为，在18-23周时胎盘边缘达到宫颈内口，但没有完全覆盖，接近胎盘低置的可能性比较低，如果覆盖宫颈内口范围超过2.5cm，分娩时前置胎盘发生率大概40%-100%，26周后胎盘覆盖在宫颈内口超过2cm，则提示可能需要剖宫产终止妊娠。中孕期疤痕子宫，胎盘处于前置状态，基本上一半病人可以持续到分娩，因为疤痕部位会影响胎盘向上拉升。

前置胎盘的分娩方式，应根据具体类型拟定，如果前置胎盘患者发生大量出血，甚至发生休克，胎儿窘迫等症状，不建议自然分娩。若临产仍为前置胎盘，而且出血比较多，为抢救孕妇生命，需要立即进行剖宫产终止妊娠。若为无临床症状前置胎盘，可以根据前置胎盘具体类型决定分娩方式。 低置胎盘或者边缘性前置胎盘，可以在严密监测下，在具备输血资质医院进行分娩；对于阴道分娩，仅适用于边缘性前置胎盘，低置胎盘的孕妇，若头先露，阴道流血少，短时间内可以结束分娩的病人，可以选择在严密观察下进行引导试产，但要结合孕妇意愿实施分娩，还可以在一定程度上放宽剖宫产指征。若前置胎盘孕妇进行试产，应该选择在有条件医院有充分血源条件下试产，引产也应该符合上述条件。对于无症状，不完全性的前置胎盘，包括边缘性前置胎盘，低置胎盘，分娩方式应该基于临床背景，孕妇分娩意愿和进一步超声检查综合判断。

孕34周羊水量是整个孕期羊水量比较多的孕周，羊水量随着孕周进展逐渐变化，孕8周时一般5-10ml左右，妊娠34-36周达到顶峰期，约500-1500ml左右，平均羊水量应该1000ml左右，36周后逐渐减少，到足月一般为800ml羊水量。羊水过少，指羊水量在300ml以下。如果羊水过少，容易导致胎儿和羊膜粘连，羊水过少常跟胎儿某些先天性畸形有关，比如胎儿先天性无肾、肾缺如，或者尿道闭锁，导致羊水过少，消化道畸形也可以导致羊水过少。 如果排除胎儿畸形因素以外，比如孕妇循环血量比较少，也可以导致胎盘循环量减少，从而引起羊水过少，可以适当增加饮水量。如果母体存在摄入不足，比如母体处于脱水状态，或者体液消耗过多，可以去医院进行补液治疗，增加胎盘灌注量，从而增加羊水量。平时应该少吃利尿食物，一日三餐以汤食为主，喝牛奶和大米粥，米汤等。

根据胎粪污染程度，羊水混浊可以分为三度，Ⅰ度表现为浅绿色羊水；Ⅱ度是黄绿色，比较混浊；Ⅲ度是黄棕色羊水，比较稠厚。 羊水污染时，可以考虑进行持续胎心监护，如果胎心监护正常，无需特殊处理，可以继续待产，或者在严密监测下继续进行阴道试产。如果胎心监护异常，出现频繁变异减速或者延长减速等情况，羊水混浊也明显加剧，应该考虑存在胎儿窘迫可能，应该尽早终止妊娠，否则容易引起胎粪吸入综合征，造成胎儿不良预后。