张仙珍

肾功能衰竭是肾脏功能受到影响，特别是程度严重时可达尿毒症，可抑制较多正常功能，可能出现由于毒素原因导致的乏力、恶心、呕吐，机体其它功能衰退，通过肾脏替代治疗，如透析可维持肾脏基本的功能。肾衰竭的病人可以运动，但是要注意避免剧烈运动，普通运动比如慢跑、快走都没问题，需避免碰撞、肌肉损伤，比如在健身房大量运动可能会导致肌肉损伤，甚至很多年轻人因为剧烈运动之后引起横纹肌溶解，可能导致肾脏进一步损伤。 慢性肾脏病或者慢性肾衰竭的病人可以运动，但是要注意运动的种类和运动的方式方法。不能够做剧烈运动，避免碰撞，避免直接损伤，特别是很多慢性肾衰竭的病人可能有置管或者有内漏，甚至有腹透置管，一定保护好这些管路，包括运动之后洗澡要注意管路卫生，避免不必要的感染。

系统性红斑狼疮可以侵犯身体任何部位，且不同系统性红斑狼疮临床表现不同。狼疮性肾炎顾名思义肾脏损伤更为突出，可以就诊于风湿免疫科，系统性红斑狼疮是风湿免疫病，仅表现为肾脏病时可以就诊肾脏病科，如果有条件还可以进行肾穿刺检查。 狼疮性肾炎为系统性疾病，可以累及多系统损害。如果累及皮肤黏膜，可以出现颜面蝶形红斑、冻疮样皮疹；可以出现关节痛、发烧；可以出现血液、神经系统损害；也可以出现肺部损害、胃肠道血管炎、多浆膜腔积液。

临床一般不用狼疮性肾炎Ⅳ期的说法，而会对狼疮性肾炎进行分型，从Ⅰ-Ⅵ型，还有慢性肾脏病的概念。狼疮性肾炎本身是慢性疾病，累及到肾脏时往往会用肾脏功能评估肾脏受累情况，因此也可以套用慢性肾脏病的分期，指从Ⅰ-Ⅴ期代表不同的肾功能状态。 狼疮性肾炎Ⅳ型本身以内皮增生为主，有大于50%的小球受累及，临床往往会显示肾脏受损会比较重，表现为血尿、蛋白尿，甚至患者出现肾功能不全、肌酐升高，可以出现血压增高、浮肿。 从治疗角度，这一类疾病要进行积极激素和免疫抑制剂治疗。主要原则是诱导缓解，后续还要进行维持治疗。诱导缓解方面主要用激素和免疫制剂治疗，激素选择上，往往会使用较大剂量的激素。免疫制剂的选择方面多数还是应用经典霉酚酸酯以及环磷酰胺治疗。在不同人群当中，免疫制剂的选择会有不同，要进行个体化治疗，以及肾脏病或者风湿病的医生的专业指导。

狼疮性肾炎指狼疮累及到肾脏引起的病变，病理分类主要指狼疮肾炎病理的分类，一般通过肾脏穿刺结果，免疫荧光和电镜检查得出分类结果，现在沿用基本是2003年国际肾脏病学会和国际病理学学会的分类标准，主要是分为六型，具体如下： 1、Ⅰ型指轻微系膜性狼疮肾炎：光镜下没有明显改变，但是在免疫荧光下可以看到在系膜区免疫复合物的沉积； 2、Ⅱ型是系膜增生性狼疮肾炎：相对较重，可以看到在系膜区免疫复合物的沉积，同时可以看到在系膜区的系膜细胞增生、系膜基质增生； 3、Ⅲ型是局灶增生性狼疮肾炎：肾小球内皮细胞的增生，同时伴有在内皮下的免疫复合物沉积，但是范围小于50%的肾小球； 4、Ⅳ型是弥漫增生性狼疮肾炎：主要是大于50%的肾小球受累，同时伴有内皮细胞的增生，以及免疫复合物在内皮下沉积； 5、Ⅴ型指膜性狼疮肾炎：系膜以及内皮细胞增生，可以不明显，但主要还是肾小球毛细血管袢、基底膜增厚的表现，同时可以看到免疫复合物在上皮下沉积； 6、Ⅵ型指硬化性狼疮肾炎：主要是体现大于90%的肾小球进行性硬化，没有明显的增生性改变。 临床上通过狼疮的分类标准进行狼疮治疗方案的制定，一般Ⅰ型、Ⅱ型患者预后较好，不一定要用大剂量的激素、免疫抑制剂；Ⅲ型、Ⅳ型多数患者需要用到激素和免疫抑制剂；Ⅴ型多数也会用到激素和免疫抑制剂，但是在免疫制剂选择上，会对膜性肾病多加考虑；Ⅵ型基本是慢性肾衰竭，因此主要是肾脏替代治疗，比如血透、腹透，因此临床上根据分类标准指标指导治疗。

狼疮性肾炎不传染。 传染性疾病指的是病原体在机体感染，引起人与人，或者是人与动物，或者动物和动物之间的传染。其必须能具备三个条件即感染源、病原体、传播途径。普通感染性的疾病并不是传染病，但是也具备病原体，所以可能还是会有传染性。 狼疮性肾炎本身是自身免疫性炎症，不具备病原体存在，因此本质不是传染性疾病，也不是感染性疾病，因此不具备传染性。可以更关注其遗传性的问题，因为狼疮肾炎有家族聚集性倾向，本身并不是传染病，但是近亲之间，或者父母同胞之类发病机会增加，在某些特殊的情况下容易发病。

原发性肾小球肾炎相对于继发性的肾小球肾炎，排除继发性因素，此类肾小球肾炎本身是肾脏唯一的改变，特点往往表现为血尿、蛋白尿，有时候可以出现肌酐增高、血压增高，表现为浮肿。要区分原发性肾小球肾炎的类型，最终还是要依靠肾脏活检，通过病理检查可以看到肾小球肾炎的不同类型，比如最多见IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎，以及局灶阶段肾小球硬化、硬化性肾炎。 根据肾小球肾炎的不同类型，可见不同的特点，如IgA肾病往往多数是在感染以后出现突发血尿、蛋白尿加重，往往与扁桃体炎或者皮肤链球菌感染相关。中老年人较多见膜性肾病，往往表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，没有血尿，包括微小病变、局灶节段肾小球硬化以蛋白尿为主。对原发性的肾小球肾炎，除临床之外更注重于病理诊断，以此指导下一步治疗。

肾小球肾炎可以从不同的角度进行分类，具体如下： 1、病程：可分为急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎； 2、病因：可分为感染性肾小球肾炎、免疫性肾小球肾炎； 3、发病机制：可划分为原发性的肾小球肾炎、继发性的肾小球肾炎。 临床如果发现患者有血尿，特别为异形红细胞比较多的血尿，伴随大量以中、大分子为主的蛋白尿，要考虑肾小球肾炎。首先要进行排查是否为继发性肾小球肾炎，所谓继发性，即感染、肿瘤、自身免疫性的疾病可以导致肾小球疾病，建议肾小球疾病的患者住院或者门诊进行系统检查，以排除继发性肾炎。如果排除继发性肾炎，接下来可做肾脏穿刺检查以明确肾脏病理类型，因为不同的病理类型，治疗不同。

急性肾小管坏死的诊断依据主要是判断是否存在肾小管坏死的诱发因素，即有没有存在持续缺血过程，以及药物或者毒物中毒的诱发因素。肾小球滤过率严重下降，如出现肾小球滤过率0.5-1mg/dl的下降，同时伴有肾小管重吸收功能下降、浓缩功能下降，可出现尿比重较低及尿量早期减少；同时也可以表现为在尿液中出现少量蛋白、白细胞、红细胞，以及透明管型、颗粒管型、细胞管型等管型尿。病人如果做B超，往往发现肾脏并不缩小，反而可能会增大或正常。此类患者多数不存慢性肾脏病贫血样的表现，而往往血色素正常或者轻度异常。若符合以上的标准，基本考虑急性的肾小管坏死。 急性肾小管坏死是急性肾功能衰竭当中较重要、常见的一种类型，主要特点是在缺血或者中毒状态下引起肾小管坏死、肾小管上皮细胞脱落，导致肾小球滤过率急剧下降的过程。

急性肾小管坏死的表现分为以下几个方面： 1、急性肾小管坏死的诱发因素可能是因为缺血或者中毒，引起急性肾小管坏死，因此常伴有缺血或药物、食物中毒； 2、肾脏症状：表现为氮质血症、水电解质平衡紊乱，及其它相应脏器临床表现为主。 急性肾小管坏死主要的特征性改变分为少尿期、多尿期和肾功能的恢复期。少尿期指尿量明显减少，同时伴有氮质血症，也就是血肌酐增高引起相应临床表现，即低钾、低钠、高磷、高钙表现，同时其它脏器会受到影响，消化系统、神经系统等也会引起相应症状。多尿期指肾功能开始逐渐恢复，尿量逐渐增多，除尿量增多以外，肾功能即肌酐、尿素氮可能会进一步升高，这阶段也会出现水电解质紊乱。肾功能恢复期主要指肌酐和尿素氮进一步下降，但是整个恢复过程需要时间，肾功能完全恢复约需要一年左右。

肾小管损伤的原因往往与缺血、中毒有关系，所以必须纠正缺血、缺氧状态。如果相应药物或者毒物引起损伤，要去除药物、毒物接触，横纹肌溶解也可以引起肾小管的损伤，这时要休息，促进肌肉恢复。有修复肾小管损伤作用的药物并不是很多，常用抗氧化剂，主要在于肾小管修复，对症和支持治疗。 肾小管有强大的修复功能，如果去除病因，并且在肾小管损伤的过程当中给予积极营养支持治疗，可以逐渐修复，对症和支持治疗如维持水电解质平衡，可以输注葡萄糖，促进肾小管修复，这个过程可能需要一定时间。经过处理之后，再定期复查肾小管以及肾脏功能，最重要的一点还是要避免肾小管功能再次受损，比如药物、毒物的使用，肾脏缺血，肌肉损伤，所以要注意休息、饮食清淡、多喝水。