刘东斌

通常研究认为，绝大多数的阑尾炎都是因为阑尾腔的梗阻造成。因为阑尾本身是盲腔，与盲肠相接，当阑尾的根部或者阑尾远端存在梗阻，比如粪石，或者感染淋巴滤泡，使阑尾腔变狭窄，远端的细菌过度繁殖，则可能会出现阑尾炎。因此，阑尾炎的主要发病原因是阑尾腔发生梗阻，具体梗阻因素是粪石或淋巴滤泡，使得阑尾远端扩张有脓液的产生，甚至出现坏死、坏疽、穿孔等情况。另外，存在较少见的原因，比如阑尾本身的肿瘤，也可以导致阑尾炎。

患者出现阑尾炎后，在疾病早期，疼痛通常位于脐周或者右上腹。随着时间的变迁，由于炎症持续性存在，疼痛会不断加剧，患者可出现右下腹疼痛，通常是钝痛、持续性疼痛。另外，如果患者出现穿孔，疼痛可以位于右下腹，并且沿着结肠旁沟出现右侧腹部疼痛，甚至出现左侧腹部、全腹疼痛，进而逐渐出现弥漫性腹膜炎的表现，甚至出现麻痹性肠梗阻。而通常情况下，典型的阑尾炎疼痛部位应该是右下腹。

阑尾炎是比较古老的疾病，在不同的医院，患者可能需就诊于不同的科室。如果医院有普通外科，应选择普通外科就诊并进行诊断和治疗。如果就诊的医院有腹部外科，患者可以在腹部外科就诊并进行治疗。如果患者出现发烧的症状，并且腹痛很剧烈，则应到急诊外科就诊并进行诊断和治疗。此外，部分医院将普通外科称为基本外科。因此，当患者出现阑尾炎后，可以就诊于急诊外科、普通外科、腹部外科、基本外科。

出现阑尾炎的患者能够自愈，但概率比较低。导致阑尾炎的主要发病机理是梗阻，如果梗阻的原因解除，可能阑尾腔与盲肠通路能够重新建立，患者的症状则会得到缓解。比如粪石，从盲肠挤到阑尾侧，也可能从阑尾腔中重新再挤回到盲肠，但概率相对比较低。如果患者不进行手术治疗，而选择保守治疗，则自愈具有时限性。另外，根据部分文献显示，此类患者可以使用抗生素进行治疗。但是目前从外科角度分析，仍然以手术治疗为主。

目前多数三甲医院会使用腹腔镜的方法进行阑尾的切除手术，使得阑尾残端处理比较满意，此类患者在术后第2天可摄入流食，或者轻流食。随着排气、排便后，患者在术后2-3天即可出院。另外，并不建议患者在术后3个月内进行剧烈的体力活动。在阑尾炎切除之后，患者的恢复时间取决于病情的实际情况，比如单纯性阑尾炎或者化脓性阑尾炎，如果在早期进行手术治疗，可能恢复较快，患者能够较快的下地活动、进食，进而恢复到正常的生活。如果患者病情持续时间比较长，并且年老体弱，而且合并较多的并发症，则术后恢复的时间会比较长。尤其是腹腔内有穿孔，会有更多的脓液，可能恢复的时间会更长。

阑尾炎患者的症状主要是转移性右下腹痛，但是在疾病初始时可能是胃痛、脐周的疼痛，并且与胃肠炎很难进行鉴别。一般情况下，患者的疼痛可随着时间的延长而发生改变，但具体时间各种文献报道不一，比如6-12个小时、12-24个小时，疼痛可逐渐转移到右下腹。此时患者再做查体时，上腹部和脐周已经没有明确的压痛，但是在右下腹有明确的压痛。通常阑尾炎患者在开始发病到仔细查体时，通常表述的是胃疼、肚脐周围疼，但是此处的压痛不会很明显，而主要的压痛部位是右下腹。因此，转移性右下腹痛是标准、典型的阑尾炎症状。

肝外胆管结石临床表现： 1、疼痛：主要为剑突下、腹部、脐上，进食后胀痛为主，可向右侧肩背部放射； 2、黄疸：主要以皮肤巩膜黄染为主； 3、大小便性状改变：小便呈浓茶色，大便呈陶土样、灰白色样便； 4、发热：胆道梗阻，感染引起胆管炎可出现持续高热、顽固性低血压、休克等严重症状，危及生命。 5、神经精神症状改变：谵妄、躁狂、淡漠等。

腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的方法，是指通过ERCP的方式，用内镜取胆总管内结石，后期再行腹腔镜下胆囊切除。目前主要有两种方式，一是经胆囊管切开或扩张胆囊管，通过胆道镜进入到胆囊管、肝外胆管，取出结石，二是胆总管切开，胆道镜进入取石，要求胆道镜相对较细、结石必须﹤1cm、胆囊管汇入到胆总管的角度不能锐利。

男性出现右下腹疼痛，尤其是急性的右下腹疼痛，最常见的原因应该为阑尾炎。与左侧腹一样，右侧腹也会出现盲肠的憩室炎。尤其是工业化革命之后，人类的饮食已出现一些变化，更为精细的饮食可造成大便量的减少，导致憩室与憩室炎的发病率出现增加。尤其是男性患者，首先应考虑急性阑尾炎、慢性阑尾炎、憩室炎，女性患者亦同样伴有这些右下腹疼痛的原因。适龄女性出现右下腹隐痛，亦可考虑盆腔炎、输卵管炎，以及一些卵巢与小肠的炎症。有的时候，患者的右侧腹出现疼痛、不适，需要考虑是否与胆囊炎、胃炎，甚至胰腺炎。部分患者伴有一些功能性的疾病，比如肠易激惹综合征，而且一些特定的饮食会刺激患者的肠道蠕动造成疼痛，对于此类患者，临床上亦需要进行重视。

胆管癌患者在疾病早期，尤其是特别早的时候很难发现。此类患者通常是在出现无痛性黄疸后才到医院就诊，并且患者可出现体重下降，影像学检查可以发现肝内胆管扩张或者肝外胆管变扁、直径变细，并且肝内胆管扩张较严重。如果患者伴发胆管炎，可能出现黄疸、发烧、寒战等表现，提示存在胆管癌。通常情况下，胆管癌的病变部位比较深在，尤其是远端的胆管癌，例如生长在胰腺和十二指肠的壶腹部，患者不出现黄疸，因此很难能够发现此部位有肿瘤。另外，胆管癌还好发于肝门部，而肝门部胆管癌主要长在左右肝管的汇合处，因此也很难较早发现。