万曙

脑梗死手术的注意事项，从专业角度分析，如缺血性卒中，急性取栓手术后血管再通，血管渗出性可增加，导致血管出血，所以术后需要预防出血。同时给予足够的血容量，因血容量不足时，可导致脑灌注不足，再通的血管可再次发生闭塞。 开颅手术的护理与常规的手术护理类似，脑血管术后的护理更关注神经系统的恢复。所以需要对患者密切观察，必要时进行影像学检查，及时发现危险因素并对症处理。

动脉瘤在未破裂的时候患者不会出现明显症状，但是有少数动脉瘤的患者会出现所谓的前兆症状。很典型的一种动脉瘤称为后交通动脉瘤，位于神经旁。如果动脉瘤突然发生变化，压迫神经会造成上睑下垂，即眼皮无法抬起。这是非常关键的信号，提示动脉瘤很有可能要发生破裂，上睑下垂即为后交通动脉瘤破裂非常明显的先兆。 此外，突发的特殊症状，比如头痛等也可能是动脉瘤发生的先兆表现。有些动脉瘤因为体积比较大，会造成相应的压迫症状，即使不压迫神经，也可能在脑里形成占位效应，从而导致患者形成肢体无力等神经功能缺损的症状。

脑动脉瘤手术经过将近100年的发展，目前是一种非常成熟的、安全性很高的手术。但是相对的安全性，可以认为是低概率高风险，多数情况下能够给患者提供高效并且安全的治疗结果。 目前对于脑动脉瘤的处理，无论是开颅夹闭还是选择进行介入手术，总体成功率比较高。在大型成熟的医学中心，常规动脉瘤处理成功率都会在90%甚至更高的水平。所以对于这一点，无需对于动脉瘤就谈瘤色变，该病并不是绝症，而且患者也能够得到非常理想的处理。无论是采取开颅夹闭还是采取介入栓塞的方式，都能够使大部分病人得益，大部分病人可以在微创的手段下，得到非常理想的治疗效果。

脑动脉瘤手术目前已经比较成熟，包含脑动脉瘤开颅、动脉瘤夹壁手术、开颅手术。手术方法为分离血管找出动脉瘤，用特殊的金属夹子，夹闭动脉瘤使血流不能进去，效果非常确切，但缺点为创伤较大。 目前近40多年发展另外一种技术，即血管内介入治疗，与开颅手术完全不同。介入手术由内到外，从血管内进入，通过血管往动脉瘤内塞特殊的金属材料，如弹簧圈等，有时可能还要借助于特殊材料，如支架辅助使弹簧圈栓塞。所以动脉瘤最常用的两种技术，开颅及介入手术，通常首选介入治疗。

脑动脉瘤好发于颅底，即血管环位置，专业名称叫Willis环。血管环是颅内的核心、前循环和后循环血管交通处，是血管分叉、连接的位置。此外，大脑中动脉起始部及分叉部等均是颅内动脉瘤的好发部位。脑动脉瘤包括前交通动脉瘤、后交通动脉瘤。 如果患者存在相关危险因素，需密切进行临床筛查和随访，筛查高危人群。可通过CTA、MRA等无创性手段，重点关注颅内动脉瘤的好发部位，仔细筛查危险因素。

动静脉畸形治疗手段包括介入栓塞、开颅手术、伽玛刀等治疗，介入手术对大部分动静脉畸形均可开展，优点是降低血流，减少畸形团范围，为进一步治疗提供良好手段，但单纯介入栓塞经静脉通路治愈率不超过30%。若采用从静脉入路进行动静脉畸形的治疗，治愈率能够达到60%-70%。但是风险和并发症较多，目前还有很多争议。 对于动静脉畸形，存在动脉和静脉联合入路的介入栓塞治疗，目的是尽可能提高治愈率，降低相应神经功能缺损。开颅手术所带来损伤比较大，对脑区功能影响也会相应较大，手术成功率取决于动静脉畸形的范围、部位等。伽马刀放射性治疗是近几年对脑动静脉畸形比较常规选择的一种微创治疗手段，但单纯通过伽马刀治疗动静脉畸形只适合于很小范围的动静脉畸形，比如体积不超过3cm或对畸形团采取分块、分区、分次治疗。对于开颅手术发现有残留小范围或者介入栓塞之后，畸形团血流明显降低，范围明显变小的团块，相应供血相应减少时，应用放射线治疗也存在治愈血管畸形的可能。

蛛网膜囊肿手术有几种方式，有些称为去顶手术，使脑脊液能够进出。有些时候可能无法进行去顶手术，需要将颅骨多处打开促进脑脊液的循环。最好的手段是将整个蛛网膜囊肿、囊壁一起剥除，此时不存在复发的可能性。但是很多的时候手术很难进行，尤其是囊肿在关键区域，无法完全剥除，只能局限性地将囊肿壁打开，从而促进相应循环。但蛛网膜本身会生长，如果打开的缺口不足，部分患者在做完手术后缺口又重新长回，患者又重新恢复蛛网膜囊肿所形成的病理基础，因此囊肿也会出现复发。 但目前微创手术的技巧在不断的提高，所以手术之后复发的概率也越来越低，这一点取决于手术技巧判断以及细节的处理。通常多数患者能够很平稳地度过手术危险期，也不会复发，但是有少数患者确实会发生复发。如果患者复发，又出现了相应的症状，压迫相应功能区，可能需要进行再次手术。

蛛网膜囊肿多数并不会造成严重影响，因为脑存在一定的空间区域。但如果蛛网膜囊肿比较大的时候，不可避免地会压迫相应的脑功能区。例如位于后颅窝的蛛网膜囊肿将会压迫小脑和脑干，小脑是与肢体协调运动、肌张力、平衡能力等相关的重要结构。如果蛛网膜囊肿压迫小脑，患者可能会出现共济失调、平衡障碍，表现为指鼻试验不稳定，或者走路歪斜、东倒西歪，有时造成肌张力障碍，肌张力会出现过强、过大，从而导致肢体功能的不协调。如果蛛网膜囊肿比较严重，不仅压迫小脑，同时会压迫到深处，造成小脑和脑干一起受压，严重者会造成脑疝。 所以如果发生蛛网膜囊肿，应积极诊断，明确判断是否需要进行外科干预。

烟雾病的术后并发症与常规脑出血相关的并发症类似，开颅手术的并发症必然涉及急性期、慢性期。急性期若采取搭桥等手段，考虑出现相应血管损伤造成梗塞，部分患者做完手术之后，可能会出现相应神经功能障碍，比如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，甚至有些时候是偏盲。很多患者在急性期可能还会面临感染的风险，容易发生细菌感染，或者因为抵抗力下降出现病毒感染。感染包括颅内感染，也包括肺部感染，或者尿路感染等。有些患者在急性期还有发生再出血的风险，手术中虽然已经良好止血，良好控制出血风险，但是患者在术后一段时间内，由于手术之后的一段时间不适，突发血压剧烈波动，会引起已经止血的部位再次发生出血。如果发生脑出血，有些病人需通过再次手术解决出血问题。 此外，烟雾病手术之后如搭桥不通畅，可能患者术后神经功能无法得到改善，甚至会越来越差。对于颞肌贴敷，由于需要将肌肉贴敷到脑组织表面，会导致骨的缺损。手术之后局部区域可能出现相应的头皮感觉功能障碍，比如麻木不适。有些患者做完手术之后，头痛、头晕的症状也会持续。

5-6mm动脉瘤常发生破裂，所以对于5mm左右的动脉瘤需要积极处理。现在最常用的两种方法，一种是动脉瘤开颅的夹闭术，一种是血管内介入手术，两种方法都是治疗动脉瘤最熟练、最优选的方法。 开颅夹闭就是将颅骨打开，找到患病的血管，使用一种特殊的材料将其夹闭，这个办法很有效，但创伤相对会较大。随着微创技术的发展，出现一种新型的治疗手段，脑血管介入手术，其是通过使用弹簧圈栓塞，或支架辅助的弹簧圈栓塞将动脉瘤的血管堵塞。目前有一种新型材料，即在血管里放一根特殊的支架，这种支架能够将血流进行很好的分配，即分流器。 脑动脉瘤根据大小可以分为几种类型，＜3mm叫微小动脉瘤，3mm-1cm之内的为普通动脉瘤，＞1cm叫大型动脉瘤，＞2.5cm叫巨大动脉瘤。各种动脉瘤的破裂风险不同，理论上动脉瘤越大，发生破裂的风险就越大。