颅脑损伤

重型颅脑损伤后遗症通常都很严重，如长期昏迷、植物人。如果昏迷时间超过28天，就称为慢性意识障碍。这种患者后期预后非常不好，而且恢复时间很长。脑损伤后除了意识障碍，还会遗留有不同程度的肢体瘫痪、吞咽障碍、言语障碍、认知功能障碍、记忆力下降甚至痴呆等，有些还会出现继发性癫痫、精神障碍，精神障碍主要表现为性格改变、胡言乱语，甚至幻觉等出现。由于长期卧床，还会出现关节挛缩、深静脉血栓、肺炎等并发症，还有部分人会出现一定程度头痛、头昏等不适。多数需要在专门康复机构，接受专业康复治疗。

脑震荡的临床诊断标准，也是脑震荡和其他颅脑损伤相鉴别的几个要点。具体鉴别方法如下：1、脑震荡是在脑外伤之后，患者出现一过性意识不清。通常持续只有数分钟，较少会持续时间很长，并且时间不会超过半个小时；2、在患者意识恢复之后，会对受伤经过不能较好回忆，称为逆行性遗忘，逆行性遗忘是诊断脑震荡的至关重要的标准；3、患者发生脑震荡之后，患者可能会出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体无力、出汗等一系列的症状，这类症状和脑震荡之后的神经反应有一定关系；4、对于脑震荡患者在进行头部的CT检查，甚至磁共振检查时，都没有明显的结构性损伤，比如没有颅骨骨折、脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血等，可基本上诊断患者为脑震荡。脑震荡总体而言是颅脑损伤中比较轻的一类损伤，大部分患者通常经过保守治疗、动态观察，能够恢复到正常状态。

颅底骨折是颅脑损伤中比较常见的一种类型，重点关注颅底骨折合并脑脊液漏的护理，具体护理方式如下：1、将患者采取卧位，避免过早下床活动，尽可能地促进脑脊液漏的愈合；2、要避免抠鼻、掏耳朵，因为很多颅底骨折，会合并脑脊液鼻漏、耳漏。如果进行上述动作，有可能会造成脑脊液漏局部的细菌感染，并且有可能逆行到颅内；3、要注意观察患者的生命体征、神志、瞳孔、神经系统体征变化，必要时复查CT，了解有没有发生迟发性脑损伤；4、尽可能避免患者咳嗽、打喷嚏、用力大便的情况，必要时酌情使用药物进行控制。因为上述因素，有可能造成已经接近愈合的脑脊液漏再次发生漏液；5、在生活过程中，要适当给患者补充营养，尽可能促进脑脊液漏局部伤口的愈合；6、注意定期的复查很关键，能够及时发现迟发性脑损伤。

颅脑外伤患者的护理方面，通常有以下几点需要注意：1、观察意识体征和体征变化：部分颅脑外伤会出现慢性血肿，或是由于水肿，加重患者神经功能障碍，必要时需复查CT，在护理过程中需要重点观察。如果有情况变化，应及时告知医生和护士；2、预防癫痫、肢体抽搐和偏瘫发作：多数颅脑损伤，特别是脑挫裂伤的患者，术后及保守治疗期间，容易发生癫痫，此时需要使用一些抗癫痫药物进行治疗，并且在治疗过程中，还要注意观察患者对这些药物治疗的敏感性，以及是否仍有癫痫发作；3、按摩和活动：偏瘫肢体的被动按摩，以防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成；3、预防感染：在康复过程中是否有发热等情况发生，因为颅脑损伤后一方面可以发生神经系统的感染，另一方面也可发生肺部和泌尿系感染，此类感染都可能影响患者后期的康复；4、其他护理：去骨瓣减压手术的患者，要加强局部骨创范围的妥善保护。因为骨创局部可能没有颅骨，只有头皮、脑膜和脑组织，一旦受到外伤，脑组织会直接受到冲击，此情况比较危险。

腹部闭合性损伤症状具体如下： 1、全身情况：伤者多处于过度精神紧张状态，面色苍白、出冷汗、皮肤发凉，通常无意识障碍，如果伤者出现意识障碍，应该考虑是否合并颅脑损伤； 2、腹部腹痛：腹内脏器损伤，因上述严重的脑外伤休克者，都有腹部症状，发病率为95%-100%，受伤后伤员有持续的、难以忍受的巨疼，说明腹腔内有严重的损伤，早期伤员诉说疼痛部位最常是脏器损伤部位，对诊断有帮助； 3、胃肠道症状：空腔脏器破裂、内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐或者细菌性腹膜炎的发生，呕吐物为麻痹性表现，多为持续性； 4、腹胀：早期不明显的腹胀，晚期由于腹膜炎造成肠麻痹，腹胀常是明显的；另外，由于腹膜后内脏神经疼，也可反射性引起肠麻痹、腹胀或腰痛等症状； 5、腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛或肌紧张，除单纯的脾破裂对腹膜刺激外，其它腹腔脏器伤也有明显的腹膜刺激征，压痛最明显处往往是损伤肠管所在部位； 6、肝浊音界消失：对闭合伤的诊断有意义，多为空腔脏器破裂，气体进入腹部，形成膈下游离气体； 7、移动性浊音：伤者出现腹部移动性浊音是腹部内出血和尿外渗的依据，破裂出血的脏器部位往往出现固定浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致； 8、肠鸣音消失或减弱：由于早期刺激反射性肠蠕动受到抑制、晚期腹膜炎所致的麻痹性肠鸣音减弱或消失。

颅脑损伤昏迷的患者早期需去除口腔污物、去除血块以开放气道。若气道难以开放，可使用插管或气管切开以开放气道；若合并有颈椎损伤或颈部损伤、颌面部损伤，早期需做环甲膜穿刺或气管切开以开放气道，保证通气功能；过敏性休克患者整个声门肿胀较严重，声门难以正常开放，需做环甲膜穿刺或气管切开，但气管切开的时间较久，且需医生熟练操作。环甲膜穿刺是急救的手段，可直接采用大号的针头插入环状软骨下段，保证通气，但因其通气量不够，后期仍需进行气管切开。

脑疝患者术后不一定会遗留后遗症，主要取决于脑疝的严重程度、类型、患者治疗的及时性，以及引起脑疝的原因等。具体分析如下：1、大脑镰下疝：由于颅脑损伤，特别是硬膜外血肿造成的大脑镰下疝，这时一般并不会出现明显的意识障碍，可能主要以颅内压增高、头痛、剧流呕吐等情况为主要表现。也可能会出现一侧肢体的无力，乃至偏瘫等情况。在进行CT检查时会发现，患者一侧硬膜外有比较大的血肿，有脑组织的受压和中线结构移位，一般中线结构移位超过1cm以上就可以诊断大脑镰下疝。但是这种类型的脑疝属于相对比较轻的脑疝，如果能够通过及时的手术清除硬膜外血肿，解除脑组织的受压，患者有希望完全恢复到正常状态；2、小脑幕切迹疝：其他类型的脑疝，比如脑出血、脑肿瘤等情况引起的大脑镰下疝，如果没有得到及时处理逐渐进展为小脑幕切迹疝，此时患者常会出现一定程度的意识障碍，甚至出现昏迷、一侧瞳孔散大等情况。这时即使进行手术治疗，患者通常会遗留一定程度的后遗症；3、枕骨大孔疝：如果脑疝属于枕骨大孔疝，常会在短时间内出现心跳、呼吸的不稳定，这类患者不但会出现后遗症，还有很大比例的患者在很短时间内，由于心跳、呼吸的不规律甚至出现心跳呼吸停止、生命体征不稳定等因素，而在短时间内危及患者生命。因此脑疝患者术后并不一定会出现后遗症，主要取决于脑疝的严重程度、救治的及时性等。

蛛网膜下腔出血后，患者昏迷的时间因病情而异，具体时间如下：1、外伤性蛛网膜下腔出血：主要表现为脑表面的脑沟内的出血，大部分患者如果不合并其他严重颅脑损伤，在外伤之后短时间内，如几分钟、几小时内就会恢复清醒；2、自发性蛛网膜下腔出血：常由于脑动脉瘤破裂引起，这种出血一般比较严重，并且常会继发一些其他神经功能障碍。患者可出现出血之后短时间昏迷，完全没有昏迷的状况到出血之后严重昏迷，昏迷可以是几天、几周，甚至长期处于植物生存状态。大部分自发性蛛网膜下腔出血患者，出血后可能会有非常剧烈的头痛，部分患者会出现一过性的意识不清。如果得到及时的治疗有效处理了动脉瘤，患者就可以在1-2天或3-5天恢复清醒；3、部分重型和特重型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血：患者的昏迷时间，可能达到2-3周甚至更久。还有一部分非常严重的蛛网膜下腔出血患者，可能处于较长时间的昏迷状态，难以有效恢复意识。

重度颅脑损伤的常见并发症有癫痫、发热、偏瘫、失语、脑脊液漏等等，重度颅脑损伤手术并发症有颅骨缺损、脑脊液漏、感染之后头皮裂开等等。严重感染或者严重颅脑外伤可以导致昏迷、应激性溃疡以及胃出血、泌尿系统感染等等，范围较大，主要取决于重度颅脑损伤之后的严重程度。 重度颅脑损伤可通过GCS评分，最高分15分，最低分3分。8分以下属于重度颅脑损伤，判断GCS得分需根据患者的眼睛反应、语言情况和肢体活动。

人体的颅骨是人体全部骨骼中最坚硬的部分。所以一旦颅骨发生骨折，常提示头部受到比较严重的暴力性冲击，有颅内损伤发生的可能性，是比较严重的颅脑损伤形式。如果没有颅内损伤的发生，只是单纯的颅骨骨折，特别是颅骨的线性骨折，并不是很严重，临床上也无需通过手术的方式加以处理。如果颅骨的骨折是凹陷性骨折，或者粉碎凹陷性骨折，特别是凹陷程度比较深，压迫深部脑组织，引起患者出现偏身感觉障碍、肢体无力、癫痫发作等症状时，需要考虑通过神经外科手术的方式处理。同时粉碎性骨折和粉碎凹陷性骨折，患者常会合并颅内血肿、脑挫裂伤等颅脑损伤。在手术处理骨折的同时，尽可能将患者颅内的血肿加以清除。总体来说，头部如果发生了骨折，说明患者发生了比较严重的颅脑损伤，此时病情通常比较严重，重点需要警惕颅内损伤的情况。