靳国强

常见的浅表局限性的软组织感染，比如疖、痈、脓肿，蜂窝织炎，致病菌相对比较简单，比较明确，主要就是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，这2种细菌是最常见的。消炎药，涉及到两方面，一个是全身用药，一个是局部用药。 全身用药首选青霉素类或者头孢类的消炎药，先选一种消炎药以后，一般可以先选头孢一代，比如头孢拉定、头孢替安，治疗之后，根据治疗后的反应，3-4天都会有效果。如果经过治疗3-4天没有效果，需要调整抗生素，换成更高级别的药物或者换其它药。 软组织感染有破溃，有分泌物流出来，可以取分泌物做细菌培养，同时做药敏试验，通过化验了解是什么细菌生长，然后用什么药能杀死，可以帮助选择消炎药，这是全身用药。 局部的外用药，现在就是莫匹罗星软膏，是比较理想的外用抗菌药物，同时夫西地酸乳膏，也是可供选择的比较好的药物。传统上大伙原来用的比较多的，比如红霉素软膏、青霉素软膏，或者是氧氟沙星乳膏，这几种药物因为渗透性比较差，容易产生交叉耐药或者多重耐药，所以不宜选用或者不能作为首选。

慢性骨髓炎鉴别主要是以骨结核、骨梅毒还有骨肿瘤进行鉴别。 1、骨结核可以分为骨干结核或者骨的两端松质骨结核，骨干结核临床上比较少见，常合并其它部位的结核，死骨和窦道形成的比较少，经过适当的非手术治疗，就是经过药物治疗都能治好，很少需要手术治疗。慢性骨髓炎都会有死骨和窦道形成，而松质骨的骨结核，主要是以溶骨性破坏为主，一般不形成死骨，容易形成局部脓肿。骨结核X光片表现主要是显示骨小梁模糊不清，呈一致性的磨砂玻璃样改变，病变的骨头会比周围脱钙骨的骨质高，就是病变骨头密度高，周围骨头密度低。慢性骨髓炎是病变的地方密度低，骨破坏的密度低，周围它会有硬化增生，机体修复的表现形成比较多的硬化骨。鉴别比较困难的时候，需要借助细菌学和病理学检查，比如做细菌培养或者取组织做病理检查，只有通过这种情况鉴别； 2、骨的梅毒，骨梅毒X线片骨膜反应主要是花边状，呈花边状骨膜反应，很少形成死骨，抽血化验有血清的华氏反应或者康氏反应阳性； 3、骨肿瘤，常见的有3个：第一个是硬化性成骨肉瘤，没有感染病史，发展的比较快，疼痛比较厉害，主要是夜间痛会比较明显，化验血清的碱性磷酸酶会增高，X线片表现慢性化脓性骨髓炎骨膜反应总是由轻到重，就是骨膜反应越来越多，并且由模糊变得光滑，骨肉瘤的骨膜反应一开始层次比较清楚，均匀，随着病情的发展，会变得模糊，因为肿瘤要破坏骨头，慢性骨髓炎不会出现软组织的肿块，也不会形成肿瘤骨，骨肉瘤伴有比较快速增大的软组织肿块，骨膜反应呈放射状的骨针样，或者Codman三角绒毛状的骨膜增生，软组织肿块内可以见到钙化，形成肿瘤骨；第二个常见恶性肿瘤是骨肉瘤，多见于青少年，也会形成局部肿块，并且增大的比较快，X线片表现就是骨髓腔扩大，骨皮质呈葱皮样改变，骨膜反应呈洋葱皮样一层一层的，骨膜反应的密度比较低，并且比较细微，比较纤细，而骨髓炎的骨膜反应比较致密，密度比较高，片子上比较发白；第三个良性肿瘤，叫骨样骨瘤，主要好发部位在骨干，X线片病变部位可以看见局部比较广泛的骨皮质增厚，新生的骨皮质特别像慢性骨髓炎改变，但是骨样骨瘤不会形成脓肿，不会形成死骨，因为皮质比较光滑，骨膜反应偏向一侧，所以骨皮质增厚也偏向一侧，造成髓腔不对称性变窄，并且在骨增生的病灶中间是骨样骨瘤的病灶主要部位，叫巢穴的部位，形成一个圆形的或者卵圆形的透亮区，比较小，不会超过2cm，在2cm以下。

慢性骨髓炎并发症叫病理性骨折，并发症有： 1、有感染之后，细菌把骨头侵蚀破坏，骨头强度下降了，就是一个比较小的外力都能造成骨折，是病理性骨折； 2、儿童的骨髓炎出现肢体生长障碍，比如骨髓炎破坏骨骺，骨骺就是长骨头的部位，骨髓炎把骨垢破坏了，肢体的生长受到影响，反过来说，肢体受到影响之后会造成肢体变短，感染灶如果在骨骺附近，而不是在骨骺上，炎症刺激会造成血液供应增加，使骨骺生长比较快，肢体反倒会长的比正常的要长，有的时候骨髓炎正好偏于骨骺的一侧，有的部位正常生长，破坏的部位长得慢，生长不对称，形成畸形，造成膝内翻、膝外翻，或者肢体不等长等； 3、关节的挛缩或者关节的功能障碍，因为长期病变，病人需要制动，长期的制动，或者病人没有得到比较正常的锻炼，从而造成关节僵硬，比较常见的就是胫骨的骨髓炎合并足下垂最多； 4、骨髓炎的复发，骨髓炎复发的危险性与感染部位或者发病后是不是得到及时有效的治疗有关系，比如脚上趾骨骨髓炎复发率可以高达50%，比较容易复发； 5、癌变，慢性骨髓炎都会形成窦道，窦道口反复流脓，长时间炎症刺激，造成皮肤癌变，形成皮肤癌。

骨感染有急性与慢性之分，对于急性骨感染，关键是要早期诊断，及时应用有效抗生素和手术治疗，同时要加强全身的支持疗法，加强高营养、高维生素饮食。 在症状比较重时要采取对症措施，如高热时要降温，用退烧药物，同时补液以纠正酸中毒，必要时可以少量多次输血，采用有效、联合、足量、足疗程的抗生素。 根据血培养或取分泌物做细菌培养和药敏，根据结果选择敏感抗生素，用药时间至少持续4-7周。 同时，局部应用夹板、石膏、支具或通过皮牵引进行制动，抬高患肢保持功能位，防止畸形和病理骨折，制动有利于炎症消退。 如果通过抗生素治疗2-3天仍然不能控制症状，要及时进行手术治疗。手术包括钻孔引流、开窗减压，同时还提倡应用中医中药的方法。慢性骨感染主要是抗生素结合手术治疗，二者缺一不可。手术主要是彻底病灶清除术，以及针对病灶清除术以后遗留的骨缺损、皮缺损的治疗。

手指的骨髓炎是比较少见的，主要是因为手部的血液供应比较丰富，所以比较少见。手部的感染相对比较多见，比如脓性指头炎、甲沟炎，骨髓炎在手部的所有感染当中只占到1%-6%，并且发生多与软组织感染有关系。比如脓性指头炎软组织感染，本来是软组织感染，软组织感染没有得到有效的控制，蔓延到骨头上，引起手指的骨髓炎，是比较多见的，算是比较多见的骨髓炎的一种类型。严重手指骨的骨髓炎，很难治好，通过截指把末节截除，单独把1个指头末节截除，对功能影响不是特别大，通过截指治疗，可以把骨髓炎病灶整个彻底清除，有望彻底治好根治骨髓炎。再一个其它的，比如骨折之后穿钢针引起的骨髓炎，把钢针拔除，经过适当治疗，很容易治好。所以手指的骨髓炎复发的几率还是比较少的。

骨髓炎抗生素的选择要根据致病细菌的种类，患者的情况还有用消炎药治疗的效果，化验取分泌物，做细菌培养和药敏试验的结果综合而选定。通过分泌物的培养或者血培养，能知道是哪一种细菌感染，并且做药敏试验，根据化验结果选择抗生素，是最准确的。没有培养出细菌，根据经验选择抗生素，要选择比较广谱、足量的，一般主张联合用抗生素药，要足疗程的应用抗生素，选择能覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素。比如用一代的头孢，头孢唑林，头孢西丁联合氨基糖甙类，如庆大霉素、阿米卡星，或者一代头孢联合喹诺酮类，环丙沙星、左氧氟沙星，通过治疗之后看效果。效果包括是不是红肿热痛减轻，抽血化验，查血沉和C-反应蛋白是不是指标有所下降，通过治疗有效，就继续用，如果没有效，就选择更高级别抗生素。比较高级别抗生素根据怀疑细菌种类，阳性菌感染选择替考拉宁和万古霉素，怀疑是革兰氏阴性菌感染的选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁或者美罗培南。

骨感染病常见于全身和骨的局部抵抗力被消弱的患者，全身抵抗力下降如病后体质比较虚弱、营养不良、年龄比较大、高龄患者，受寒、疲乏，免疫系统缺陷如艾滋病或肾功能衰竭，另外还有糖尿病以及酒精中毒，血液系统恶性疾病或接受细胞毒性药物治疗如应用激素或抗癌药物等，均会对机体免疫力造成负面影响，损害机体的免疫细胞的趋化作用。机体细胞本身容易到感染灶聚集，有病变时便不容易往感染灶聚集，所以降低了细菌的清除率，并且人体的免疫当中有一个成分叫补体，全身抵抗力不好时，补体成分也会受到抑制从而导致全身抵抗力下降，有利于骨髓炎的发生。骨骼局部抵抗力的降低，一般多见于局部受到损伤，受到损伤以后造成骨和附近组织的小出血和细胞破坏，因而细菌容易停留繁殖。还见于创伤如各种开放性骨折、手术侵入性操作，直接使骨内存留细菌引起骨头感染。

骨感染病是指致病菌通过各种播散途径如血液播散，局部如开放性外伤或身体附近的感染灶等途径，扩散到骨质内然后在骨内存留，致病微生物突破机体防御屏障以后，在局部形成感染病灶。病灶可以累及骨髓、骨皮质、骨膜以及骨的周围组织，即骨头周围的软组织都可以受到累及。无论是血源性传播，还是通过直接传播，如果仅仅在骨皮瓣上存在细菌，不足以造成骨髓炎。骨骼的解剖生理学因素、疾病，病人本身伴有疾病、营养不良或免疫系统功能障碍，即身体首先有抵抗力下降的情况，这时细菌进入体内才会引起感染。

骨感染病有急性和慢性的区别，急性、慢性症状不同。急性骨感染一般表现为全身局部症状特别明显，起病比较急，一般会先有全身倦怠，接着会出现全身酸痛、食欲缺乏、怕冷、寒战、高热、呕吐，体温可以高达39℃以上，脉搏也比较快，口干，可伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重的可以出现昏迷。新生儿及乳儿即哺乳期的孩子容易出现兴奋，拒绝喝乳，换尿布时哭闹。骨头感染局部可以出现剧烈疼痛、跳痛，骨干骺端局限性压痛，这是最早最重要的局部表现。全身发烧的病比较多，但是骨头感染的特征是在骨端会有比较明显的压痛，证明感染来源于骨感染。局部皮肤可以有发红、发热，早期肿胀不明显。如果形成骨膜下脓肿，在骨头表面会有骨膜，骨膜与骨头之间形成脓肿，这时局部会有明显的肿胀和压痛。等脓液穿破骨膜到周围软组织时，局部触及到波动感，这时由于骨内压力减少，所以疼痛反而会减轻，但是局部红肿、热及压痛则更为明显。因为骨感染在骨端可以引起反应性关节炎，会同时伴发有关节积液。慢性骨感染表现局部症状多而全身症状小，局部表现有患肢增粗、变形，骨骼形状不规则，表面皮肤比较薄，皮肤颜色发暗，伴有色素沉着，色素沉着即局部发黑，有多处瘢痕，会形成窦道，窦道周围会有炎性肉芽组织增生，一般会高出皮肤表面。窦道内常会有脓液流出或者小块死骨排出，有死骨排出以后窦道可以封闭，炎症逐渐消退。一段时间后，抵抗力下降又会发作，时好时坏，反复发作。但抵抗力下降时，慢性骨感染可以急性发作，便与急性骨感染的症状比较相似。

放射性骨髓炎主要指有肿瘤的病人需要进行放射治疗，简单说放疗。放射治疗之后，并发骨坏死或者骨髓炎，属于放疗之后比较严重的并发症。因为一般头颈部肿瘤或者胸部肿瘤接受放射治疗的比较多，放射后的骨髓炎比较多见的就是颅骨、上颌骨、下颌骨，包括胸骨，是放疗后骨髓炎比较多见的部位，下颌骨最多见。放射治疗部位，因为长时间射线照射会造成局部骨质处于低细胞，就是大部分细胞被杀死了，低细胞低血管结构，好多血管也都闭塞了，低养分，处于这种三低的状态，比较容易发生无菌性坏死。治疗早期主要是采取对症处理，包括局部换药，用过氧化氢也就是双氧水溶液冲洗，做好通畅引流，全身应用抗生素进行抗感染治疗，同时结合高压氧，包括营养支持疗法，多吃含有蛋白质、维生素比较多的食物，比较轻的病人通过上述治疗都可以好转。有窦道形成包括死骨、骨外露，都需要手术治疗，需要把死骨切除，切除到周围骨头有渗血，看着都比较健康，骨头颜色比较正常，渗血也比较好，达到这种程度。清完之后肯定会有骨缺损，再加放射治疗有的时候皮肤同时也会有损伤，这种情况。清理完之后有骨缺损、皮缺损，针对骨缺损、皮缺损，进行皮瓣或者骨瓣，需要比较复杂的显微外科手术治疗，这个手术也可以结合高压氧治疗，可以提高治愈率。