郑智

正常人不需要做血液透析，因为血液透析是体外循环，需要抗凝治疗，有风险，所以不主张正常人做血液透析。但无肾脏病但患有肝脏疾病的患者，有严重高脂血症、口服药物效果差时可以做血液净化治疗，把血脂清掉。免疫性疾病的患者可以通过血浆治疗，以清除毒素。此外，严重的痛风患者在药物治疗效果较差的情况下，也可以通过血浆治疗清除炎症介质，缓解疼痛的症状。 但血液透析与血液净化是两个概念，血液透析是指HD，主要对尿毒症患者进行治疗。而血液净化包括血液透析、血液滤过、血浆治疗、免疫吸附等，血液净化治疗是对于非尿毒症的患者，原则上先药物治疗，无效基础上再考虑血液净化治疗，因为血液净化有风险。

肾穿刺的主要风险是大出血，但大出血的几率比较小，约1‰-3‰的患者出现大出血，其它风险是误穿内脏器官，如误穿到肝、肠，深则误穿到肾盂，少数患者因出现动静脉瘘导致血尿，但风险较小，可以用血管介入技术把破损的血管堵住。对于肾功能较差或者单侧肾萎缩的患者，肾穿刺需非常慎重，为规避风险，要先评估透析患者的肾脏、肾功能及凝血功能。只有单个肾或者对侧肾脏有萎缩的患者，或者两个肾脏均萎缩的患者，不建议做肾活检。 患者凝血功能异常或者有出血性疾病，或者最近在用抗凝抗血小板药物，容易导致穿刺时出血，所以需在凝血功能正常情况下才能做肾穿刺，以规避风险。血压很高的患者，要把血压控制好。

腹膜透析患者可以工作，腹膜透析是居家透析，分为CAPD与APD两种方式。CAPD是患者在家里自己进行手工操作完成透析，一天换四袋水，比如早上把废水放出来，再把治疗水放进去，到中午再把废水放出来放入药水，晚上回家可把废水放出来，再把药水放进去，直到第二天早上，通常一天用四袋水治疗，每袋水大概2L，24小时都有药水在腹腔里缓慢而持续地进行透析，患者病情很稳定，无需去医院透析。 APD是自动腹膜透析，更加方便，患者可以利用晚上在家里睡觉的八个小时，通过机器进水、出水进行腹膜透析，白天把腹膜透析水留在腹腔里，还可以进行缓慢持续透析，所以腹膜透析对患者工作的影响较小。

肾穿刺的后遗症主要是轻微血肿和腰疼，个别患者会出现大出血，多数患者无后遗症。对于肾穿的患者，要求绝对卧床6个小时，再卧床24小时，可在床上适当活动。 另外，肾穿后的3个月内，建议患者避免剧烈运动，包括抱小孩、提水、打球等。肾活检后有轻微腰痛的患者不用担心，腰痛可能是小血肿导致的不适，可以自行观察一段时间或者到医院检查，通过休息，避免剧烈运动，症状在半年左右可以逐渐消失。

胆囊癌或者胆管癌患者出现黄疸，不一定处于晚期，部分早期的胆囊癌或胆管癌患者也会出现黄疸症状。胆囊癌患者出现黄疸主要由于胆道梗阻引起，胆道梗阻导致肝脏的胆汁无法有效通过胆管，排泄进入肠管形成消化液。因此，患者会出现皮肤发黄、巩膜发黄等症状。 如果胆囊癌早期患者出现黄疸症状，建议进行手术切除，较多患者能够获得较好的预后；晚期患者如果出现黄疸症状，可以通过外科的胆道支架植入或经皮肝胆管穿刺引流，从而达到治疗目的。

大腿上的透析临时管使用时间一般不超过一周，临时导管是无涤纶套无隧道的导管，只应用于急诊透析，比如急诊血透、短时间的血浆置换，或者中毒患者做血液灌流使用。临床上不主张使用临时导管，能不用尽量不用。 临时导管的导管感染风险和血栓风险比较大，也会导致血管狭窄，原则上不在锁骨下静脉穿刺，尽量选择颈内静脉置管或者股静脉置管。颈内静脉置管时间通常不超过一个月，股静脉置管通常不超过一周，尽量避免导管相关性感染、血栓和血管狭窄。

血液透析患者目前国外报道最长活50多年，国内很多患者能活30年以上。血液透析患者的存活期取决于多种因素。首先是尿毒症患者的病因，如糖尿病肾病和代谢性疾病的患者生存率稍微较低； 慢性肾炎、多囊肾患者存活率较高。其次，患者的血管通路状况是否良好，各种慢性并发症处理得如何，如心血管疾病、骨代谢等问题等调控是否良好。 不管是血液透析还是腹膜透析，只能替代部分的肾脏排泄功能，但肾脏还是内分泌器官，在透析过程中还需使用促红细胞生成素、骨代谢药物等治疗，同时控制血压、血脂及其它并发症，才能保持长期的生存。

脚肿即浮肿，浮肿分为全身性浮肿和局部性浮肿。全身性浮肿多为心脏病、肝脏病、肾脏病、营养不良及内分泌紊乱所导致。脚肿首先要了解有无心脏问题，再检查肝脏、肾脏是否有问题。肾源性浮肿通常以眼睑浮肿为主，尤其是早上起来眼睑浮肿。心源性浮肿通常以下肢浮肿为主，且经过活动后浮肿逐渐加重。肝源性浮肿可能出现腹水、肝功能异常等情况。局部性浮肿多由局部的血栓导致，另外还需注意内分泌性水肿及黏液性水肿等。 所以脚肿的患者可以先去医院检查心脏、肾脏、肝脏等是否有问题。心脏源性浮肿通常有心功能不全的表现，如气促、气喘、活动后浮肿逐渐加重。肾源性浮肿通常早上起来比较容易浮肿，另外检查尿常规可能提示有蛋白尿、血尿等。肝源性浮肿可能出现腹水、肝功能异常等情况。

血液透析过程中出现低血压的原因： 1、血液透析是体外循环，通常患者体外循环完成以后有150-200ml血液在体外，患者血液短时间丢失150-200ml； 2、透析过程中患者无尿，需要脱水，脱水量大、速度快，也可导致低血压； 3、患者本身疾病，比如糖尿病、血管神经功能紊乱，若患者为老年妇女，更容易导致低血压； 4、在透析过程中大量进食，也会导致低血压。

肾穿刺对全身的损害较小，少数患者会出现血肿、腰痛，大概1‰-2‰的极少数患者会出现大出血导致休克，甚至需要做肾切除或者在DSA下做血管栓塞堵住出血，可能会影响肾功能。但肾穿刺通常对大多数患者的副作用较小，所以患者符合适应症可以做肾穿刺。 大多数患者肾穿后无并发症，也需要注意卧床休息，在肾穿后3个月内建议避免剧烈运动或者增高腹压的运动。