贾永军

颅脑损伤病人在治疗过程中很容易出现低钠血症，临床表现往往是意识比较淡漠、肢体无力、抽搐、甚至昏迷，部分病人还有生命危险。出现此类情况，临床上要进行积极治疗。其原因和鉴别诊断有以下两种情况，即脑性耗盐综合征与抗利尿激素分泌异常综合征，临床上比较常见。可以从以下几个方面来进行鉴别，具体如下： 1、从外观上看病人有无脱水症状，假如病人有脱水症状皮肤弹性比较差，往往为脑性耗盐综合征，抗利尿激素分泌异常综合征往往皮肤弹性很好比较正常； 2、看体重，前者体重往往降低，而后者体重基本上正常； 3、测中心静脉压，前者中心静脉压往往降低，而后者中心静脉压正常或升高； 4、测尿钠，前者尿钠水平往往很高，而后者尿钠水平可以略微偏高； 5、测血电解质钾浓度，前者血钾浓度往往升高，而后者血钾浓度降低； 6、两者在治疗上也有差别，前者在补钠的同时要补液，而后者在补钠同时要限液，同时还要用速尿进行治疗，这是两者之间的差别，可以作为鉴别诊断； 另外，有几种为引起低钠血症的原因，如肾功能不全、充血性心力衰竭、假性低钠血症，可以根据患者症状做相应鉴别。

很多颅脑损伤的病人伴有精神症状，可能与额叶损伤有关系，因为大脑额叶与人的情绪反应有关，其是一个情绪反应中枢。颅脑损伤以后病人精神症状往往表现为烦躁、骂人、与人争吵、对人的劝告听不进去，这时候首先要安抚病人，不能与其争执，因为患者对建议听不进去。这时可以做适当的镇静治疗，必要时用抗精神类药物，同时还需要对原发病进行处理。颅脑损伤以后的精神症状大部分病人通过用药以后症状能缓解，或通过原发病的治疗，如有脑出血、脑挫裂伤的治疗，症状也能缓解。对于这类有精神症状的病人，通过服药以后还要定期观察。一般情况下，一个月要嘱咐病人复查一次，根据病人症状调整用药，病人的恢复可能更好。

颅脑损伤后头痛分为以下情况： 1、早期头痛往往是因为头部头皮血肿、头皮伤口、颅骨骨折，甚至脑内出血、脑挫伤、脑水肿、脑血管的收缩功能障碍等原因引起的头痛； 2、后期头痛要警惕颅脑损伤后的并发症，如脑积水、脑脊液漏、颅内感染，甚至癫痫，此类病人也会出现头痛； 3、长期性头痛归结为脑外伤后综合征，该类疾病CT、磁共振可能并无问题，大多要做心理学检查和心理学治疗。 头外伤以后的头痛，早期头痛往往病人比较烦躁，这时可以适当的对病人进行镇静或镇痛治疗，在不影响其它治疗的前提下。针对远期疼痛，一般情况下要做心理方面的疏导，部分也可以用药物进行对症治疗。

颅脑损伤病人往往病情变化比较快，有的病人往往病情比较严重。这时要时刻监测病人的生命体征变化，如放心电监护，监测呼吸、脉搏、血压、体温等，或经常给患者复查CT或磁共振，观察颅内变化。但床边有时会放监护仪器，可以监测病人生命指标。最常用的是颅内压监测仪，颅内压监测仪为把探头通过微创方式放在脑子表面或脑室内监测颅内压。颅内压增高或持续性增高，往往预示着病人的预后不好，需要积极治疗。还可以进行脑血流的监测，脑血流如果降低，提示病人脑血供不好，存在脑缺血。还可以进行脑代谢监测，脑代谢指标可以查乳酸、葡萄糖、电解质、尿酸等指标，可以反映脑代谢变化。还可以进行脑氧分压监测，可以看看脑内是否缺氧，还可以进行脑颈静脉氧分压的监测，可以间接反映脑内氧分压情况。

颅脑损伤病人的恢复因人、因病情而异，其恢复程度也不尽相同。颅脑损伤的恢复时间一般情况下在4-6周。这时复查颅脑CT就会发现脑部挫伤、脑部出血基本上都已经吸收，病人症状也恢复的挺好。对重度颅脑损伤，手术以后或有严重并发症如脑积水、颅内感染、脑脊液漏，甚至癫痫等并发症的患者，恢复时间相对就长，部分患者恢复时间达到3-6个月。还有病人如有肢体活动障碍或偏瘫不能动，还有言语不清或失语的病人，其恢复时间也相对较长，在3-6个月。假如6个月这些症状还没有恢复，可以称为后遗症，相对恢复起来比较困难。还有长期昏迷的病人，假如超过1年没有恢复，就可以称为植物生存状态，恢复时间也很长。

开放性颅脑损伤往往预示着病人病情比较重，病情变化比较快，对于此类病人，需要争分夺秒抢救。首先对开放性颅脑损伤，要把它变为闭合性颅脑损伤，因为患者头皮往往有伤口、颅骨骨折，甚至硬膜开放，这时用包扎、止血，防止脑的进一步损伤。其治疗要保持呼吸道通畅，这类病人往往昏迷、意识不清，伴有呕吐，口中可能有分泌物或血，这时要积极清除掉，必要时还要进行气管插管。开放性颅脑损伤按照大的分类来说，分为火器伤或非火器伤。对于此类病人，往往都需要尽早处理、尽早转运。到医院后，条件允许的情况下要明确诊断，积极处理，需要手术者要马上进手术室对病人进行治疗。在手术时要对坏死、挫灭组织进行清除，把异物去除。手术以后还要放置引流，应用抗生素，病人术后往往伴有神经功能缺失，一定要积极治疗。

重型颅脑损伤病人往往病情比较严重，生命体征不稳定，对于此类病人，应该争分夺秒的救治。救治原则是在急救现场，首先要保证病人呼吸道通畅，因为病人往往是昏迷、意识不清，伴有呕吐，甚至口鼻出血，这时要及时清理口腔、呼吸道异物，必要时还需要做气管插管等。在病人搬运时，体位尽量侧卧位或头略微偏向一侧，以避免误吸或窒息。要及时止血和抢救休克，把开放性伤口包扎好，建立静脉通道抢救休克治疗。通过转运以后，到医院有条件的给患者做检查明确诊断，需要手术者就按照病人情况积极进行手术治疗。

颅脑损伤后最常见的症状为头痛、头晕、恶心，并且伴有呕吐，往往为喷射性呕吐；部分病人有逆行性遗忘，对受伤经过回忆不清楚，有口、鼻、耳出血；还有病人可能有精神症状，病人情况比较严重的会出现意识障碍，如烦躁、嗜睡甚至昏迷；还有一种病人为外伤以后会出现癫痫发作，包括癫痫小发作或全身抽搐的癫痫大发作。颅脑损伤后，上述症状是否能完全好转与治疗是否及时、是否得当以及病人身体状况等有关。大部分病人术后恢复比较好，部分病人可能会出现远期症状恢复不好，如癫痫，需要长期服药，一年不发作，才考虑减药或逐渐停药。

发现脊髓肿瘤，应该积极进行手术治疗。脊髓肿瘤手术治疗有一定的适应症，一般情况下高龄病人如大于80岁且有心肺功能严重障碍的患者，还有部分患者为婴幼儿正在发育期，这些病人在做手术时要进行慎重选择。另外对于脊髓肿瘤广泛转移的病人手术要慎重，重要部位的脊髓肿瘤，特别是上颈髓的脊髓肿瘤，因为离呼吸心跳中枢比较近，手术必须十分慎重。另外对于多节段的脊髓肿瘤，如髓内肿瘤累及的从颈部、胸部到腰部，累及多个节段病变范围比较广泛。对这样的病人手术效果不好，只能起到姑息性减压效果，这类病人的手术应慎重进行。

脊髓肿瘤症状与肿瘤生长部位、生长速度有关，最常见的症状为疼痛，肿瘤所在部位的神经支配区域疼痛或麻木，还有运动障碍。另外，随着病变发展，会出现肿瘤所在区域以下的肢体感觉和运动障碍，如大小便失禁等。根据脊髓肿瘤的发生部位，可以产生不同的症状，比较严重的为颈髓的脊髓肿瘤，严重的颈髓脊髓肿瘤可以引起人的呼吸肌群麻痹，引起呼吸不畅，甚至危及生命。胸腰部的脊髓肿瘤往往首先出现的症状为疼痛，逐渐加重，会出现麻木，再加重为肢体无力，自我感觉消失。出现以上症状后，应该积极到医院进行检查，早期治疗。