蒋峻

心率过速即心动过速，定义为心跳频率超过100次/分，有较多类型，可采取不同治疗，如： 1、窦性心动过速：多数不需要特别处理，运动、情绪紧张、发烧时心跳反应性较快，不需要特别干预，只需治疗潜在原因； 2、阵发性室上性心动过速：如果发作比较频繁，可通过导管消融术彻底根治疾病； 3、房颤、心房扑动：引起血凝块栓塞的风险比较高，要找医生进行科学诊断和治疗，如是否需要用抗凝药物。心动过速可以通过使用药物控制，缓解症状； 4、室性心动过速：比较危险，可能导致心脏突然停跳，增加猝死风险，要做器械治疗，比如植入除颤仪预防心脏骤停，甚至猝死。

急性心衰处理要点： 1、控制诱因：如果明确诊断心力衰竭，生活中要注意控制诱因，如突然严重感冒、呼吸道感染或者暴饮暴食等； 2、急诊就医：急性心力衰竭患者有明显呼吸困难，建议尽快到医院急诊就诊，在医生的专业指导下治疗； 3、控制入量：急性心力衰竭患者要控制入量，即要控制水分的摄入量，减少心脏负担；也可用利尿药使水分通过肾脏排出，减少心脏负担； 4、进行病因治疗：比如急性心力衰竭由心肌梗塞引起，要尽快通畅堵塞的血管；如果是高血压引起，要尽快通过静脉降压药控制血压；如果是严重心肌炎引起，要针对心肌炎进行治疗。

传导阻滞有不同水平，左束支、右束支传导阻滞不需要特别治疗，多数情况是良性表现。少数情况需要警惕，比如患者突然出现左束支传导阻滞，同时伴有胸闷、胸痛，要警惕急性心肌梗死。 传导阻滞治疗原则与心肌梗死相同，如果有血管堵塞，要尽快通畅血管。左束支传导阻滞患者先观察有无症状，如果没有任何症状，做心脏超声发现心脏结构、功能完全正常，没有任何异常，可以随访观察，不需要特别处理、治疗。超声发现心脏大、心功能不佳，可以通过心脏再同步化治疗、起搏器纠正左束支传导阻滞，对长远的心功能更好。

心肌炎多数是由于病毒感染心肌引起，早期症状不一定重，有些患者症状有明显差异。轻症心肌炎与普通感冒相似，痊愈后会被忽略，患者甚至不知道自己有过心肌炎，几年后检查发现心脏增大，才知道以前有病毒性心肌炎感染史。 重症病毒性心肌炎较危险，如果病毒毒力比较强，心肌受影响范围较大，心脏功能会受到急剧影响。如果有上感史或者腹泻后有胸闷、气喘等不舒服症状，建议及时到医院就诊，通过心电图、心肌酶谱、磁共振等检查手段明确有无心肌炎。 心肌炎没有有效治疗方法，以静养为主。如果是重症心肌炎，比如严重心衰，无法维持血氧饱和度、血压，可以使用ECMO即体外膜肺氧和帮助治疗。

房室阻滞是心电图诊断结果，主要是心房与心室之间传导通路功能受到影响，产生传导阻滞。根据严重的程度分成Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，具体如下： 1、Ⅰ度：单纯PR间期延长，P波后没有脱落的QRS波； 2、Ⅱ度：Ⅱ度1型指PR间期逐渐延长，脱落一个QRS波；Ⅱ度2型是PR间期规则，突然发生一个QRS波脱落； 3、Ⅲ度：是心房P波完全不能下传，造成心房、心室各自独立活动。 Ⅱ度2型和Ⅲ度房室传导阻滞更严重，心率不稳定，心跳慢。心脏停搏超过3秒钟会发生脑供血不足，导致晕倒，摔倒后比较危险。如果房室传导阻滞原因不可逆，需要植入永久起搏器，由人工心脏起搏器帮助心脏工作。如果房室传导阻滞原因可逆，比如心肌梗死后缺血引起的传导阻滞，打通血管后多数传导能恢复。Ⅱ度以上传导阻滞的患者，尤其是Ⅱ度2型传导阻滞，如果症状比较明显，建议植入永久起搏器治疗。

窦性停搏定义不是严格的停多少秒，要看基础窦性心律频率。如果是较规律、60次/分左右的窦性频率，1秒钟后下一个窦性心律没出来、延迟即窦性停搏，只能通过普通心电图或者12导联动态心电图明确诊断。 窦性停搏严重程度主要与停搏时间长短有关。如果停搏超过3秒钟，影响比较大，如一过性脑供血不足可能会晕倒。如果在睡眠时，耐受情况相对好。建议到医院做专业判断，根据症状严重性、停搏时间长短决定下一步治疗。不严重可以观察，药物治疗效果不佳；症状严重、停搏长，需要考虑植入起搏器，由人工心脏起搏解决问题。

窦性心动过缓是比较常见的一种心律失常，多数情况不会自愈，如果原因可逆也可以恢复，如： 1、规律运动：只要坚持运动，心率依旧慢，不需要干预； 2、甲状腺功能异常：比如甲减，补充甲状腺素后窦性心动过缓可恢复； 3、药物：比如冠心病患者服用β受体阻滞剂，包括倍他乐克或者比索洛尔等，或者房颤患者吃胺碘酮会引起窦性心动过缓，不严重不需要干预，停药后可恢复。严重的窦性心动过缓，如小于50次/24小时，需要减量或停药。有些患者不能不用药，但是使用后心率较慢，可以通过植入永久起搏器保证心跳，同时也能保证药物的作用。

心肌梗死常见原因如下： 1、冠脉血栓：冠状动脉血流突然中断主要是冠状动脉斑块在某些诱因下不稳定、破裂，形成局部血栓，完全堵塞血管引起心肌梗死，如果前降支堵塞表现为广泛前壁心肌梗死； 2、血栓脱落：即血凝块不是在冠状动脉内形成，但脱落后栓塞冠状动脉，比如房颤患者的心房血栓脱落引起心肌梗死； 3、白血病细胞团：患者血液系统中异常细胞过多，细胞团局部堵塞冠脉所致； 4、心内膜炎赘生物脱落：堵塞冠脉引起心肌梗死； 5、其他：比如严重感染、休克，患者心肌负担过重，可能也会引起局部心肌坏死。

下壁心肌梗死由于右冠状动脉或者回旋支堵塞引起，与其他部位的心肌梗死表现没有较大差异，可有胸闷、胸痛症状，严重会伴有出汗，而且持续半小时不缓解。 急性下壁心肌梗死部位如果靠近横膈即与腹部邻近，可能表现为明显的消化道症状，如出现胃痛、上腹不舒服等。心绞痛或者心肌梗死症状不一定局限于胸口，如果上腹部明显不适，伴有出汗，但是没有胃溃疡、胆囊炎等疾病或病史，要警惕心脏疾病。心肌梗死诊断较方便，心电图可以明确诊断，而现在的心肌酶谱大概15分钟可出报告。

以下三条标准有两条即可以诊断为急性心肌梗死，如： 1、典型胸痛：不一定均是心绞痛样表现，也可能只是胸部有压力感或者呼吸困难，不典型患者表现为颈部、下颌、牙齿不舒服，尤其是伴有出汗、症状持续半小时以上不缓解； 2、典型心电图表现：心电图ST段抬高； 3、血液检查：如果有症状，血液检测心肌标志物，比如肌钙蛋白或者肌酸激酶同工酶等升高。 此外，需要与病毒性心肌炎相鉴别，因为此病表现也可类似于心肌梗死，需要通过临床手段帮助判断，如症状是否典型，是否有前期病毒感染症状包括上呼吸道感染、感冒或者腹泻等。心肌梗死诊断金标准为急诊冠脉造影发现冠脉血管完全堵塞，局部有血栓。