胆道肿瘤

肝病患者眼睛黄是出现黄疸，胆红素在体内蓄积过多时，会沉积在巩膜上，从而导致眼睛黄染。胆红素的来源主要是红细胞，当凋亡坏死的红细胞被肝细胞代谢后，要经过胆道才能排出到十二指肠，因此在此过程中，任何一个部分或者路径出现问题，就会导致黄疸的出现，可以是肝细胞损伤导致，比如病毒性肝炎，也可以是胆汁排泄出现梗阻导致，即梗阻性黄疸。阻塞性黄疸主要是由于胆道疾病，比如胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤。当有黄疸出现时，多数是由于肝病导致，另外一部分原因与胆道和胰腺疾病有关。少数黄疸并不是由于肝脏或胆道原因导致，而是血液系统疾病，比如出现溶血性黄疸，因此当有黄疸时，除考虑常见的肝胆系统疾病外，应排除血液系统疾病。

胆管堵塞就是医学上所说的胆管梗阻。胆管梗阻有不同的部位，也有不同的原因，治疗方法不一样。比如肝内、肝外的胆管结石引起的胆管堵塞，只要通过手术把结石取走，恢复胆道通畅、解除堵塞，就能达到治疗目的，甚至可以用内镜的方法从十二指肠中取出石头，手术都不用做，即可恢复胆管的通畅，治疗目的也达到了。但是如果是其他原因，比如胆道肿瘤引起的胆管堵塞，需要做根治性的切除，如果堵塞的位置比较低，可能还要切到胰腺，如果堵塞的位置比较高，可能还要切到肝脏，只有把肿瘤完整的切除以后，再建立新的胆道，恢复胆汁流通，才能起到治疗的作用。

胆管癌是来自于胆道上皮的恶性肿瘤，根据生长部位可以分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，不同部位的胆管癌症状也不同，具体如下：1、肝内胆管癌：通常是以肝脏占位为首发表现，早期可以没有明显的症状，伴随着肿瘤的增大，患者可以出现乏力、上腹部不适、厌油腻、肿块引起压迫胆道或周围脏器而出现相应疼痛、黄疸等症状。部分患者还会合并有发热，甚至肝脏、肝内脓肿的表现；2、肝外胆管癌：由于胆道肿瘤堵塞胆管，所以患者会更早出现黄疸的症状，可以表现为进食后上腹部不适、消化不良、腹胀、乏力、体重下降。无论是生长在肝门部以及胆管中下段的恶性肿瘤，都可能引起进行性加重的皮肤巩膜黄染，同时伴随较严重的皮肤瘙痒、大便颜色变浅、小便颜色加深。部分患者合并有胆管炎，可以出现寒战、发热等症状，也可能出现明显的疼痛，可能是由于合并胆管结石，还可能是由于肿瘤导致的疼痛症状。

患者胆不好有可能会引起黄疸，胆不好通常指胆囊、胆道出现部分疾病，包括胆结石、胆囊炎、胆管结石、胆囊或胆道肿瘤性疾病。上述疾病均可能引起患者出现黄疸，包括胆管内结石、急性胆囊炎、胆管炎、感染等。黄疸通常由于胆汁无法正常流入肠道，导致反流入血，引起血液胆红素水平升高即梗阻性黄疸、外科性黄疸。对于急性胆囊炎、胆管炎的患者，可能由于感染累及肝脏，导致肝损伤，进而出现肝细胞性黄疸。对于有疼痛、发热、黄疸的患者，要考虑炎症、结石梗阻的可能。对于无痛进行性加重黄疸的患者，要考虑胆道肿瘤的可能性。

拔除T管不一定要进行胆道镜检查，应根据拔除T管的目的决定。临床上胆囊结石和胆总管结石手术治疗中需要放置T管。术中可以采取开放的胆囊切除，即胆总管探查T管引流术，或者应用腹腔镜、胆道镜双镜联合行胆囊切除加胆总管探查T管引流术。 术后拔除T管前建议做常规胆道造影，了解胆道通畅程度、有无梗阻，结石是否取净。如果怀疑T管造影存在肿瘤或者结石残余，需要进行胆道镜检查，明确有无结石、胆道肿瘤，必要时在胆道镜下用网篮进行碎石、取石。如怀疑肿瘤，可以取活组织进行病理检查。如胆囊造影时发现梗阻，胆道镜活检发现肿瘤，建议进一步手术治疗。

肝外胆管结石应该与肝内血管钙化灶、胆管内气体积气以及肝内海绵状血管瘤相鉴别，急性化脓性胆管炎反复发作导致肝组织纤维化，肝核素扫描可以出现放射性缺损区，需要与肿瘤引起的占位性放射性缺损相鉴别。存在黄疸、急性胆管炎表现，应该与病毒性肝炎与胆道肿瘤鉴别，鉴别方法如下： 1、实验室检查：血清胆红素升高、尿中胆红素升高、尿胆原降低或者消失、粪便中尿胆原降低，肝功能提示直接胆红素升高； 2、影像学检查：超声、CT、核磁共振可显示肝总管和胆总管结石。 肝外胆管结石鉴别诊断时影像学诊断的磁共振是一种无创检查，如核磁胰胆管成像是一种较好的直观检测方式。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
胆道肿瘤怎么治？胆道肿瘤分两类，胆囊肿瘤和胆管肿瘤。胆囊肿瘤又分胆囊良性肿瘤和胆囊恶性肿瘤。胆囊良性肿，常见的就是胆囊息肉了。胆囊息肉把胆囊切除掉，问题就解决了，或者胆囊的黄色肉芽肿，也可以把胆囊切除掉，手术就结束了。如果胆囊恶性肿瘤，胆囊癌早期也可以把胆囊切除掉，把胆囊周围的肝脏切掉一部分，肝门部淋巴结做清扫，叫胆囊癌根治术。当然如果胆囊癌晚期，这种手术的意义就不是特别大了，可以配合放疗化疗来进一步治疗，但是胆囊癌的放疗化疗效果不是那么明显。再一个就是胆管癌。胆管癌分上段胆管癌，中段胆管癌，下段胆管癌。上段胆管癌一般是胆肠吻合。但是比较而言，上段胆管癌的手术切除率相对比较低，可能只有10%。因为比较靠近肝门。中段胆管，它的手术切率相对比较高，下段胆管癌涉及到肠道，可能要做胰十二指肠切除术，这个手术比较大，并发症相对较多，手术风险也比较大。

胆道肿瘤患者由于胆汁排泄障碍，会出现消化功能不良。所以平常饮食中需要避免过分油腻的食物，如油炸荷包蛋、红烧肉等烹饪方式，建议回避。而食谱或者食物品种方面并没有严格的限制，没有什么食物一定不能吃，建议在烹饪方式上注意回避，不要吃过分油腻的食物，蛋白质可以吃一点，不是绝对不能吃。但是要避免吃过分油腻的食物，否则会造成胆汁排泄不畅。如果刺激胆囊剧烈收缩，还可能会出现急性胆囊炎。胆道肿瘤患者主要是建议烹饪上注意方式，并没有特别限制哪些食物不能吃。另外，肿瘤的患者要增加水果、蔬菜等新鲜的食物，营养搭配合理均衡。

肝脏是一个沉默的器官，肝脏本身没有丰富的神经支配，有时肿瘤长得很大像排球，病人不一定有很多症状，如果病情发展下去，继续进展出现消瘦、腹胀、面色变黄、脚肿，这时候出现慢性肝病的改变，可以留意自己胸前有没有蜘蛛痣等慢性肝病的改变，这是相对比较晚期的肝脏肿瘤临床表现。如果胆道肿瘤，病程发展到后期，病人出现全身发黄，但是这类病人往往肚子不痛，一般称为无痛性黄疸，这时候要警惕病人是不是出现胆管肿瘤改变可能性。

胆红素包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素，不论是三者中哪一个升高，都称为胆红素升高。胆红素升高常见于很多的疾病，比如溶血性黄疸，患者有血液方面的疾病，红细胞破坏增多出现溶血，特点是以间接胆红素升高为主。还有胆汁淤积性黄疸，是以直接胆红素升高为主，做影像方面的检查常可发现有促使胆汁淤积的情况，比如胆道结石、胆道肿瘤等。 还有一大类就是肝细胞性黄疸，比如患者合并有肝炎、脂肪肝、肝硬化、酒精肝等症状，肝细胞性黄疸直接胆红素、间接胆红素、总胆红素都有增高。胆红素升高还需要与假性黄疸鉴别，比如食用过多的橙子、胡萝卜素引起黏膜黄染。另外，胆红素升高还见于一些遗传性疾病。