肝门胆管癌

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

肝门胆管癌的发病率相对较低，但治疗难度相对较大，易发人群如下： 1、年龄因素：肝门胆管癌高发人群为50-60岁中老年人； 2、性别因素：研究表明，女性肝门胆管癌发病率高于男性，比例约为1.5-3.0:1； 3、人种因素：研究表明，美国肝门胆管癌发病率约为6.5/100000，日本约为5.5/100000，我国与日本类似。

肝门胆管癌的分型提示肿瘤的严重程度，决定手术方式，具体如下： 1、Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，严重程度相对较低，肿瘤分期一般较早； 2、Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，严重程度高于Ⅰ型； 3、Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管及右肝管或左肝管，一般较严重； 4、Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部、左肝管及右肝管，患者一般无法进行根治性手术治疗。

肝门胆管癌的病因如下： 1、肝胆管结石：研究表明，肝门胆管癌与肝胆管结石有关，1/3的肝门胆管癌患者合并胆管结石； 2、富含亚硝胺的饮食：可能诱发肝门胆管癌； 3、其他疾病因素：进食生鱼片易导致华支睾吸虫病及先天性胆管囊肿疾病，可造成肝门胆管癌发病率增高，原发性硬化性胆管炎患者由于长期慢性炎症刺激胆管，胆管癌发病率也将增高。

肝门胆管癌的发病率相对较低，但治疗难度相对较大，易发人群如下： 1、年龄因素：肝门胆管癌高发人群为50-60岁中老年人； 2、性别因素：研究表明，女性肝门胆管癌发病率高于男性，比例约为1.5-3.0:1； 3、人种因素：研究表明，美国肝门胆管癌发病率约为6.5/100000，日本约为5.5/100000，我国与日本类似。

肝门胆管癌及其以上肿瘤叫高位胆管癌。胆管癌分肝门胆管癌、胆总管中段癌、胆总管末段癌。处于第一肝门以上左右肝管，肝总管以上分叉的肿瘤，叫高位胆管癌。如果处于Ⅱ级，Ⅲ级以上胆管细胞肿瘤，叫高位胆管癌。 高位胆管癌周边跟门静脉、肝动脉、血管非常密切，临床处理比中位和末端胆管癌更加复杂。高位胆管癌常见临床表现是无痛性黄疸进行性加重，临床上发现隐匿。所以根据不同肿瘤部位，把高位胆管癌分成不同类型，临床上最常见分4型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，叫Bismuth分型。

高位胆管癌叫肝门胆管癌，手术过程非常复杂，具体如下： 1、Ⅰ型肝门胆管癌：处理简单，做局部肿瘤切除，加上淋巴结清扫，胆肠吻合简单； 2、Ⅱ型肝门胆管癌：把左右肝管、肝总管、肝外胆管、肝门淋巴结做清扫，不做肝叶切除，做胆肠吻合； 3、Ⅲ型甚至Ⅳ型肝门胆管癌：处理非常复杂，取决于肿瘤侵犯到哪叶肝管，如果侵犯到左边肝管，做左半肝切除加左尾叶切除，手术大，如果侵犯右边肝管，做右半肝切除，甚至右三叶加全尾叶切除做胆肠吻合。如果左右胆管都侵犯，做围肝门切除，做胆肠吻合。因为肝门胆管癌，出现高位后容易侵犯尾叶胆管。所以做肝门胆管癌手术高位时，特别是Ⅲ型、Ⅳ型时候，把尾叶给切除掉。所以高位胆管癌，根据不同分型，处理手术方式完全不一样。所以难易程度，手术相关并发症都完全不一样。

肝内胆管扩张的原因有以下几种： 1、先天扩张叫做胆总管囊肿； 2、由胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，结石引起胆道梗阻、肝内胆管扩张；如果下段有肿瘤，如肝门胆管癌、胆管中下段肿瘤，甚至胰头肿瘤，压迫胆总管导致胆道梗阻、肝内胆管扩张； 3、以前做过胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆囊胆管积气，甚至肝内胆管扩张表现。 根据原因，结合影像学检查甚至增强检查，排除结石、肿瘤、梗阻，是否有先天性胆总管扩张，详细询问病史、参考影像学，明确患者是否以前做过相应手术。

肝门部胆管癌指发生在胆囊管以上及二级胆管的恶性肿瘤。胆管有胆总管、胆囊、胆囊管，胆囊管上方为肝总管，肝总管与左右肝管间生长的肿瘤称为肝门部胆管癌。临床上肝门部胆管癌根据位置不同分为四型： 1、Ⅰ型生长于肝总管； 2、Ⅱ型生长在肝总管分叉位置，未延伸到肝内胆管； 3、ⅢA型生长在右肝管，左肝管未受侵犯；ⅢB型从肝总管一直延伸到左肝管； 4、Ⅳ型左右肝管均受侵。 肝门部胆管癌属于恶性程度较高的肿瘤，预后相对较差，五年生存率大概在30%，主要症状为皮肤巩膜黄染。