结核性心包炎

讲解医师：邢华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院心血管内科
结核性心包炎是心包炎当中最常见的类型之一，在我国占心包疾病的21%-35%，主要治疗如下：\n1、抗结核治疗，常用三联抗结核化疗，如异烟肼、利福平与链霉素、乙胺丁醇，治疗疗程9个月可以达到满意的效果。如果在治疗中仍有心包渗出或心包炎的复发，可以加用肾上腺皮质激素，如强的松等，这样可以减少心包穿刺的次数，减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。2、外科治疗，如果发生了心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄性心包炎，均是手术切除心包的指征。

急性心包炎的药物治疗主要包括抗炎治疗跟病因治疗，抗炎治疗指的是一般会使用阿司匹林、布洛芬之类的非甾体抗炎药物，还有可能会合并使用秋水仙碱抗炎治疗。病因治疗主要是针对它导致心包炎诱发的疾病进行治疗，比如说病毒性的心包炎，可能需要使用免疫治疗合并抗病毒的治疗，结核性心包炎我们可能会使用规范的抗结核的治疗，自身免疫性的心包炎可能需要使用免疫抑制剂合并的免疫调节的治疗。如果是肿瘤性心包炎，首先应该是针对肿瘤进行一个干预，还有化脓性心包炎，最重要的可能是使用合理的抗生素进行治疗。它的治疗主要是急性期的抗炎药的治疗，还有针对他的病因进行相关的针对性、有目标性的用药跟治疗。心包炎用药应该还是要由专业的心内科的医生指导下进行用药，最重要的是首先是要查清楚心包炎的原因，才能根据病因进行用药，而且需要相关的一些检查，针对病人个人的体质来调节用药的疗程跟用药的剂量。

心包炎导致最严重的后果就是缩窄性心包炎，还有一部分心包炎会有大量的心包积液，有大量心包积液的患者，临床上可以出现明显气短，全身乏力，可以出现双下肢水肿、腹腔积液、胸腔积液的情况。还有心包反复炎症，心包发生纤维化、钙化，会导致缩窄性心包炎。缩窄性心包炎也是临床上处理比较棘手的问题，因为心包的钙化，导致体循环的血液回流不畅，也会导致双下肢水肿、腹水、心源性的肝硬化。临床上对于缩窄性心包炎多见的是由于结核性心包炎导致，对于这些情况，在临床上一旦发生缩窄性心包炎，建议早期处理，建议心包切除，外科手术方法改善缩窄性心包炎。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
结核性心包炎可以通过综合的治疗，得到治愈。首先要进行抗结核治疗，三联的抗结核化疗包括异烟肼、利福平与链霉素或乙胺丁醇，治疗九个月可以达到满意的疗效。抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松等，可以减少心包穿刺的次数，减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。出现心包缩窄、心脏压塞或渗出性伴缩窄性心包炎的时候，必要时需要进行切除心包的手术治疗，及早进行手术治疗，患者的预后良好。如果治疗不及时，心肌容易受到严重的损害，预后较差。所以针对结核性心包炎早发现、早治疗，能得到比较好的效果，可以达到临床治愈。

心包炎患者不做手术的生存期主要与心包炎的类型有关系，急性心包炎分为四种类型，第一种是结核性心包炎，第二种是由于细菌所引起的化脓性心包炎，第三种是由风湿热所引起的风湿性心包炎，第四种是非特异性心包炎，如果心包炎持续时间超过3个月，就称之为慢性心包炎。在急性心包炎发生之后，可以发生疤痕、粘连和钙质沉着，而多数患者只会形成轻微的疤痕，即使局部有粘连，也只出现在比较小的范围，而且是比较稀松的黏连，对心包也没有影响。如果心包不出现肥厚，对心脏也没有影响，这种心包炎在临床上并不重要。还有一类是持续存在心包积液形成了慢性的渗出性心包炎，主要是非特异性心包炎的慢性过程，如果心包积液表现不多，对于心脏没有明显的填塞症状，也不需要急于治疗，它对生命没有太多影响。但是缩窄性心包炎如果不及时进行手术治疗会影响到生命安全，如果出现心衰或者致命性的心律失常的症状，患者容易出现死亡。

心包炎病人早期局部有炎症渗出，经过积极药物治疗，或是其他全身的治疗后，心包炎可能会恢复，不会有后遗症，也有部分患者会有后遗症。根据不同原因，比如结核性心包炎，病人经过抗痨治疗后，也许会存在缩窄性心包炎后遗症，影响较大，会引起心力衰竭症状，比如活动后气短、呼吸困难、不能平卧、全身水肿、肝淤血、脾大等症状。 缩窄性心包炎病人需积极治疗，会有严重并发症。心包炎病人后期出现大量心包积液时，也会引起急性心包填塞，心包填塞时可能致命。病人会突然呼吸困难、血压下降，甚至昏迷、猝死，需进行紧急心包穿刺、抽取积液，以减轻心包压力，可以治疗。心包炎病人可能有后遗症，但经过积极治疗也较乐观。

正常心包内无积液，产生心包积液的原因如下： 1、心功能不全，心血管科多见，由于心脏功能较差，产生漏出液，多为心衰所致； 2、结核性心包炎，肺内存在结核，因为结核病患者较多，所以需抽心包积液化验，需进行抗结核治疗； 3、肿瘤，心包积液抽液化验可明确； 4、结缔组织疾病或其它疾病引起。 心包积液多见于结核、心衰所致，还有部分漏出液属于肝病或肾病、低蛋白血症导致，营养不良也可能出现心包积液。

心脏积液主要指心包积液，心肌组织与外面包裹组织之间的缝隙称为心包，心包间隙出现液体即心包积液。心包积液产生原因有很多，主要包括以下几点： 1、对症治疗：结核导致结核性心包炎会造成积液渗出，积液增多后会压迫心脏，导致心脏舒张能力明显减退。大量心包积液患者需要进行心包穿刺，否则会明显引起血流动力学改变、引起血流输出明显减少，影响患者生命。进行及时心包穿刺，让心脏能够恢复没有积液状态； 2、对因治疗：结核感染导致心包积液要进行抗结核治疗，进行规范化抗痨治疗，抗痨治疗后可控制心包积液。心力衰竭以后导致心包积液，需要治疗心力衰竭。

心包积液抽水后住院时间应根据其发病原因而定。如果病因比较明确，通过抽取心包积液和对因治疗，1周左右即可出院；如果是恶性肿瘤患者，治疗时间相对较长，甚至需要反复住院。 心包积液可由多种原因导致，如最常见的结核性心包炎、肿瘤、心功能不全或者代谢性疾病，均可以出现心包积液。因此，心包积液要明确病因，然后进行处理。对于大量心包积液的患者，大量积液可能压迫心脏，导致心脏功能受损，可以考虑进行心包的穿刺排液，但是这种治疗只是对症治疗，如果病因不能去除，即使抽取了心包积液，仍然可能再长。

结核性心包炎复查之前，医生要详细的询问病史，包括病人的既往诊治情况和目前有无症状，如有没有全身发热、乏力、盗汗，局部有没有胸痛、胸闷，有没有心包炎缩窄造成心脏压迫、呼吸困难、吞咽困难等。结核性心包炎的复查内容包括： 1、胸CT：了解心包、心脏的病变情况； 2、超声检查：看心包有无积液以及心包膜的增厚情况，还有心功能的情况； 3、血液检查：如血沉，尽管意义稍微小，可是也能为临床医生提供依据； 4、普通心电图等一般检查， 所以通过检查之后，大致可以了解结核性心包炎病人的目前状况，有没有复发等。