章伟

左侧输尿管结石多数是因为左侧肾结石移位，掉入到左侧输尿管，停留后形成左输尿管结石。人体泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道等几个部分，这几部分相互连通，而且对称，人体肾脏、输尿管有左右两侧，相互连通以便于尿液从肾脏顺利排出体外，任何部位都可以存在结石。肾结石通常没有症状，但输尿管结石可以引起剧烈肾绞痛、肾积水，并伴随有恶心、呕吐、血尿等不适症状，需要到医院进行急诊处理。 根据结石在输尿管位置的不同，可以分为上、中、下三段输尿管结石，不同位置结石症状有所区别。上段和中段输尿管结石通常会有剧烈肾绞痛，伴随有恶心、呕吐症状。下段输尿管结石肾绞痛症状不会很明显，通常会有尿频、尿急等尿路刺激症状，还有腰酸、腰胀的积水症状。处理上、中、下段输尿管结石方法不尽相同，上段输尿管结石可以通过输尿管软镜进行碎石处理，下段输尿管结石可以通过输尿管硬镜处理。

前列腺肥大也叫良性前列腺增生，是临床进展性疾病。前列腺增生是慢性病，随着年龄增大，疾病会逐渐加重，部分患者最终需要微创手术治疗，以解除下尿路梗阻和改善生活质量。部分前列增生老年患者晚上尿频，如小便4-6次，甚至更多，都是因为前列腺增生引起，睡眠质量也会很差，这时通过前列腺增生的治疗，可改善生活质量，前列腺增生手术有以下适应症： 1、反复尿潴留，尿潴留是不能自行排尿，小便解不出来，如果发生尿潴留1-2次，可以通过留置导尿管来解决问题，反复发作提示需要通过手术改善排尿症状； 2、反复血尿，前列腺表面充血增生后出血会引起血尿，这时需要通过手术来治疗； 3、前列腺增生导致尿路梗阻，从而导致反复泌尿系统感染，因为排尿不通畅，尿液中的部分结晶物、沉渣在膀胱里残留，从而逐渐引发感染，需要治疗。前列腺增生引起的膀胱结石，尿液里的小结晶不断析出，能引起膀胱结石，需要手术处理； 4、继发性的上尿路积水，积水时间长以后甚至会对肾功能有影响，需要进行手术治疗； 5、抗增生药物治疗效果不佳，这时候提示需要通过手术治疗。 很多老年患者恐惧手术，害怕开刀，其实前列腺增生手术不需要开刀，是通过人体自然腔道，即尿道进去后将梗阻尿道的腺体一条条刮除掉或者整体剜除，一直到排尿通畅为止，恢复到类似于年轻时的排尿畅快状态，这种微创手术叫做经尿道前列腺电切术或者剜除术。经过20多年的发展，目前这种手术已经非常成熟，各级医院都已经广泛开展，并发症很少。

前列腺增生可以过性生活。前列腺增生本身是老年性疾病，如果增生程度不严重，没有明显排尿不畅症状，同时没有合并其它的严重内科疾病，身体条件允许，可以过性生活。但是要注意适度、量力而行，而且适度性生活对老年人改善心、脑、肺重要脏器以及循环功能可带来帮助。 前列腺增生本身是老年性疾病，部分心脑血管疾病也好发于老年人，部分老年人会合并有冠心病、高血压或者脑血管类疾病，在性生活过程中容易血流加速，对心脏、血管造成负担，所以不建议前列腺增生合并有心脑血管疾病的老年人进行性生活。性生活过程中前列腺腺体明显充血，如果前列腺增生合并前列腺炎，建议在炎症控制消退后再进行性生活。

前列腺增生发病率随着年龄增长而增加，60岁左右老年男性发病率已经达到50%，80岁时高达80%。随着年龄增长，前列腺增生程度会逐渐加重，排尿困难症状也会随之增加。前列腺增生是慢性疾病，不能自愈，会随着年龄增长不断加重，前列腺增生发生需要具备以下两个条件： 1、年龄增长，前列腺增生是从50岁左右开始发病，随着年龄增长，前列腺增生程度会逐渐加重； 2、具有功能的睾丸，也是非常重要的条件。 患者可通过改变生活方式来延缓前列腺增生的进展，如少吃辛辣、刺激性食物，戒烟、限酒，多吃新鲜蔬菜、水果，保证睡眠等，在一定程度上可延缓前列腺增生进展。一旦发展为组织学上明确的前列腺增生，同时伴有排尿症状，这时需要去医院及时就诊，积极配合治疗，

前列腺肥大医学上称为良性前列腺增生，良性前列腺增生是引起中老年人排尿障碍最常见的良性疾病，临床症状包括以下三个方面： 1、储尿期症状：包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多，尿失禁主要是压力性尿失禁，部分是急迫性尿失禁； 2、排尿期症状：主要包括排尿等待、排尿困难、排尿中断等表现； 3、排尿后症状：即排尿不尽、排尿后滴沥等表现。 在治疗方法上可以有等待观察、药物治疗、外科手术治疗，具体要根据患者症状表现、前列腺体积大小、增生程度，以及尿流动力学检查等进行综合评估。很多老年患者排尿不畅、排尿障碍，不一定是因为前列腺增生，可能前列腺增生只是其中一方面因素，另一方面还包括老年人膀胱退化性病变，比如糖尿病伴随高血压、糖尿病血管病变、神经病变都会引起膀胱收缩和乏力等，通过尿液动力学检查进行评估，从而选择最佳治疗方法。

在输尿管结石术后1-2周拔出输尿管支架管后，即可恢复正常性生活。通常输尿管结石术后都会留置输尿管支架管，大部分患者都可能存在不同程度血尿、尿频等症状，这些症状会使患者有意识的避免性生活。性生活整个过程要有相对乐观愉悦的心态，这些因素的存在会对患者造成一种很压抑的感觉，对患者是一种挫折感。 性生活过程中，剧烈运动可能会使输尿管支架管发生移位，移位可产生肾绞痛症状，支架管是空心塑料管，主要是对术后肾积水、碎石残渣进行引流，因为输尿管支架管移位，又重新发生输尿管水肿、梗阻情况，从而触发肾绞痛症状。另外置管后的输尿管抗反流作用差，在没有管子情况下，输尿管口具有抗反流作用，即肾脏尿液顺性排下时输尿管口开放，等到尿液排下存在膀胱里时，在膀胱内小便不能逆行反流到输尿管里，但是放支架管后相当于输尿管口处于永远开放状态，抗反流作用较差，尿液通过反流到输尿管、肾，从而引起感染。 因此，建议在输尿管结石术后1-2周拔出输尿管支架管，拔出后即可恢复正常性生活。

输尿管结石引起的疼痛程度和结石大小不成正比，2-3mm输尿管结石完全可以引起严重肾绞痛，但是有时2cm结石、1cm结石梗阻在输尿管上段肾盂出口位置，却没有引起剧烈疼痛，只是会有腰酸腰胀感觉，这在临床上经常遇到。 目前认为肾绞痛发生机制主要有以下两个因素： 1、化学因素，主要是炎症因子合成增加，比如前列腺素会导致急性疼痛； 2、机械因素，主要是指肾盂压力增高所引起，因为结石引起输尿管梗阻，肾盂压力自然而然升高，引起输尿管痉挛。 小结石在通过输尿管三处生理狭窄时，因为输尿管管腔内径和解剖走行每个人不一样，输尿管有粗、有细、有长、有短，只要结石在局部暂时停留梗阻，导致输尿管痉挛，即会引起阵发性肾绞痛。输尿管下段小结石，主要是以下腹部胀痛、腰部酸胀、尿频、尿急一系列膀胱刺激症状为主，肾绞痛症状不会特别明显。对于肾脏小结石、小钙化并不引起肾盂积水梗阻，这时候对肾功能也没有影响，只需要定期复查、体检观察，观察结石变化，不需要处理，因其对身体健康没有任何影响。对于排到输尿管管腔里的结石，现在有研究表明98%的小于5mm的结石，可以自行排出。结石所在部位与结石自行排出率也有一定关系，输尿管下段结石的排出率相对比较高，可达71%，中段结石46%，上段结石排出率相对较低，为20%，因此应该允许患者有一定时间观察，比如2周到1个月时间观察结石能否自行排出，需不需要干预。还可以通过药物促进排石，比如具有溶石排石作用的中药汤剂类，金钱草冲剂，西药枸橼酸钾。可以使用扩张输尿管的药物，比如α受体阻滞剂、654-2山莨菪碱。生活上要注意大量饮水，保证一天摄入2-3L水，这些方法都有助于结石尽快排出。

输尿管结石术后并发症可以从以下几个方面来讲： 1、结石并发症最常见的是输尿管结石合并术后感染。术前需要进行尿培养、药敏检查，规范性使用抗生素抗感染治疗，预防感染。手术中要避免高压操作，降低冲水灌洗压力，一旦发现结石本身有感染、脓肾情况，应该尽早置管结束手术，可以碎石进行二期处理。术后监测生命体征，并积极抗感染治疗，如果有休克体征出现，要及时纠正休克； 2、输尿管狭窄、输尿管黏膜损伤，操作过程中假道形成，甚至输尿管穿孔，这些因素都可以导致输尿管黏膜剥脱、输尿管黏膜不整齐，最终导致输尿管粘连、狭窄、瘢痕形成。手术中应该尽量避免医源性损伤，发生狭窄部位可以进行球囊扩张或者狭窄段内切开等方式处理； 3、支架管置入术后的血尿、尿频、尿急等尿路刺激症状，输尿管黏膜和支架管相互摩擦过程中会出现血尿，输尿管支架管在膀胱里对三角区的刺激引起尿频、尿急症状，这些症状非常常见。随着支架管拔除，刺激症状也会相应消失，患者不需要担心。 总体来讲，输尿管结石术后并发症发生率相对较低，即使出现并发症也可控，处理起来比较方便。

如果做输尿管软镜、硬镜、经皮肾镜等腔内碎石手术，没有特殊情况时，术后两周左右可以拔除支架管。对于输尿管结石，只要进行手术治疗，不管是开放手术还是微创手术，术后都需要在输尿管内留置支架管，因为输尿管管腔内径只有2-4mm，非常细，在操作过程中不可避免存在局部黏膜摩擦出血情况，从而有可能导致局部管腔水肿、狭窄甚至梗阻。故术后留置输尿管支架管是为了保护肾功能，引流积水以及将打碎残石引出。 支架管留置时间可长可短，具体长短时间需要根据输尿管黏膜损伤情况来决定，比如手术中发生小的输尿管穿孔，或者本身输尿管存在炎症、狭窄，伴随管腔息肉等情况，这时支架管放置时间可以适当延长到术后1-2个月。通常输尿管支架管留置时间建议不超过三个月，因为一旦超过三个月，支架管周围容易形成结石、钙化，而且支架管周围也会发生管周感染，支架管本身容易断裂，给拔除支架管带来很多困难，这些风险处理起来较棘手，也会影响到肾功能恢复，所以建议输尿管支架管留置不能超过三个月。

输尿管结石大小是评估病情严重程度的因素，一般结石直径不超过5mm，即半公分以内的结石，可以通过多喝水、口服排石药物、解痉止痛类药物进行药物排石。如果结石直径大于半公分，即5mm以上，自行排出可能性大为降低。 9mm的输尿管结石属于中等大小结石，这时候自行排出的可能性不是很大，需要外科技术介入来帮助患者排石。首先要评估患者具体情况，结合结石梗阻时间、肾积水程度、肾功能指标等因素来综合考虑，可以选择体外冲击波碎石，也可以选择输尿管软镜、硬镜的碎石取石方法处理，目的是为了快速击碎结石，解除输尿管梗阻，9mm输尿管结石如果能及时发现、及时处理，并且通过围手术期快速康复，不仅对身体没有影响，也不会带来任何后遗症。