程吕欢

纵隔肿瘤有良恶性之分，其中良性纵隔肿瘤占绝大多数。临床上认为成年人无症状的纵隔肿瘤有97%是良性，有症状的纵隔肿瘤中大概超过40%是良性，20%有症状成人纵隔肿瘤为恶性。 影像学检查有利于发现纵隔肿瘤，但对于判断良恶性不具有优势，纵隔肿瘤在没有做手术之前，良恶性比较难以分辨。因此，临床上一旦发现纵隔里面有阴影，在患者没有手术禁忌、能够手术切除的情况之下，主张予以手术切除，切除以后根据病理来判断良恶性。

纵隔肿瘤分为良性和恶性，术后后遗症如下： 1、良性纵隔肿瘤：一般没有侵犯性，包膜比较完整，手术之后大多没有后遗症； 2、恶性纵隔肿瘤：如恶性胸腺瘤，对于周围的血管、神经有侵犯。比如侵犯了上腔静脉或者心脏的大血管，部分患者失去了手术指征。对于有手术指征的患者，如果肿瘤侵犯膈神经，会导致术后的膈肌麻痹，部分患者还会引起呼吸衰竭等后遗症；如果肿瘤侵犯了喉返神经，会导致患者术后出现声音嘶哑，对患者的影响比较大。 在手术过程当中，部分患者如果侵犯了双侧的膈神经，临床上通常最少要保留一侧膈神经，在完整切除一侧膈神经的侵犯病灶之后，另一侧膈神经上的侵犯病灶通常予以姑息性切除，术后进行相应的放疗。

胸腔镜微创手术应用于纵隔肿瘤的手术治疗，最近几年普及较广，一般手术切口操作孔大概3cm左右，常规认为3cm左右及以下的纵隔肿瘤适宜微创手术切除。如肿块大于3cm甚至5-6cm，需要常规开胸手术。 当然，与术者的手术经验以及对胸腔镜手术的掌控程度、肿瘤良恶性、恶性肿瘤对周围组织是否侵犯、粘连是否致密、术中是否容易显露有关。如果医生手术经验丰富且术中容易显露病灶，4-5cm的纵隔肿瘤同样也可以用微创手术进行切除。

后纵隔肿瘤主要是指位于心包后方的纵隔肿瘤，分为神经源性肿瘤、神经内分泌肿瘤和囊肿。囊肿以支气管囊肿和肠源性囊肿最常见；神经源性肿瘤以神经纤维瘤以及神经节细胞瘤最多见，神经纤维瘤发病率排在第一位，神经节细胞瘤发病率排在第二位。 后纵隔肿瘤临床上以神经源性的肿瘤为主，治疗上不仅涉及到胸外科的内容，有时候还需要和神经外科或骨科医生一起来治疗后纵隔疾病。

对于腹膜后结核，比如腰大肌结核性脓肿、髂窝脓肿，此类患者手术只是治疗的一部分，根本治疗基础还是抗结核治疗。对于此类患者，在手术过程当中将脓液送检结核菌培养，了解是否有结核药耐药。 对于部分手术后患者，如果没有耐药，复发概率相对较小。对于有明显结核药耐药的患者，调整抗结核治疗方案之后，同样还要面临复发风险比不耐药患者增大的可能。总体来讲，腹膜后、腰大肌以及髂窝脓肿或者腰椎结核手术后有一定复发风险，尤其是耐药患者，规律使用抗结核药物非常重要。

纵隔肿瘤分为良性和恶性两大类，良性纵隔肿瘤即使再大，一般都不会认为是晚期。恶性纵隔肿瘤以胸腺瘤为例，小的有2-3cm，大的有十几公分。恶性纵隔肿瘤分期不是以肿瘤绝对直径大小来分，而以肿瘤是否侵犯周围脏器、大血管，以及周围正常组织来分为Ⅰ-Ⅳ期。 一般认为Ⅱ期以后属于偏晚期肿瘤，但恶性纵隔肿瘤预后相对比较好，即便是恶性胸腺瘤Ⅱ期以后，五年生存率也可超过50%。

恶性纵隔肿瘤以恶性胸腺瘤最为常见，也有一些是恶性畸胎瘤。以恶性胸腺瘤为例，患者的预后和肺癌等胸外科疾病相比，胸腺的恶性肿瘤的预后相对要好一些。纵隔肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期四期，位于Ⅱ期以后的偏晚一些的纵隔肿瘤，即便如此，五年生存率也超过50%。 恶性胸腺瘤在手术切除之后，一般选择放疗进行后续的治疗，如果术中与周围组织的关系不是很密切，没有明显的侵犯，后续也没有明显的强制放疗的要求。

喉返神经从颈部一直延续到胸腔，在左右两侧再返回至颈部支配声带。纵隔肿瘤压迫喉返神经，无论是良性纵隔肿瘤还是恶性纵隔肿瘤都有表现。良性纵隔肿瘤虽然包膜完整，只要它与喉返神经毗邻，对喉返神经有压迫，同样也会表现出喉返神经受压的症状，如声音嘶哑。恶性的纵隔肿瘤与喉返神经毗邻，会造成对喉返神经的侵犯，影响喉返神经的功能，导致患者术前即出现声音嘶哑。 良性的纵隔肿瘤在手术切除之后，患者的声音嘶哑多可恢复；恶性纵隔肿瘤如恶性胸腺瘤侵犯了喉返神经，手术过程当中，会选择将喉返神经受侵段予以部分切除，患者术后会有声音嘶哑的相关症状。

良性纵隔肿瘤在切除以后，患者可以长期存活。恶性纵隔肿瘤患者的存活时间应根据肿瘤的病理类型而定，如果是恶性的胸腺瘤，五年生存率比较高，相对于肺部的肿瘤以及恶性肿瘤来说，五年生存率超过50%。 部分患者即便是在手术过程当中发现纵隔肿瘤已经侵犯了周围脏器、大血管，只要在手术过程当中能够尽量做到肉眼可见的完整切除，术后生存率还是不错的，部分患者在做完放疗之后可以信心满满的活过5年。

绝大多数的手术后结核性脓胸患者，恢复都比较好，无明显后遗症。对于脓胸时间比较长，手术过程中发现肺组织质量比较差的患者，行脓胸纤维板剥脱术后，患者的肺组织有破口，术后可出现支气管胸膜瘘，这一类患者则会出现相应的后遗症。 出现支气管胸膜瘘后需要长期换药，对于患者生活的影响比较大。这一类患者术后长时间引流以后做了胸廓成形手术，这类手术会减掉很多根肋骨，对患者胸廓的外形，以及整个人体的外形影响比较大，这是脓胸手术之后比较麻烦的一个问题。