硬脑膜下血肿

急性与亚急性硬膜下血肿的治疗方法，主要取决于患者的出血量及出血部位。当出血量较多时，应及时进行神经外科手术清除血肿，以解除血肿对脑组织的压迫，使患者的神经功能恢复正常。若血肿量较少，患者可以进行药物治疗并随诊观察。若患者在观察期内出现意识障碍或其他神经系统体征改变的情况，且呈进行性加重，需及时复查CT。若出血量增加，尤其引起患者脑组织中线结构明显移位的情况下，需考虑进行手术治疗。急性硬膜下血肿指在外伤后3天内形成的血肿，而亚急性硬膜下血肿指在外伤后3天到3周的时间范围内形成的血肿。在临床中，急性硬膜下血肿的患者通常需紧急进行开颅手术清除血肿。而亚急性硬膜下血肿由于发展时间相对缓慢，部分患者可以进行保守治疗，且亚急性硬膜下血肿危及生命的可能性要明显低于急性硬膜下血肿。

讲解医师：柳羲  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院神经外科
急性硬膜下血肿是指病人往往由于创伤之后引起的硬膜下、脑外的颅内血肿。对于急性硬膜下血肿，根据出血量、出血部位，判断是否具有手术指征。对于出血量比较大，出血厚度、血肿厚度在1cm以上，或者导致中线移位大于1cm的或者引起病人意识障碍，严重引起病人脑疝、昏迷等需要急诊开颅手术，术后往往需要进行去骨瓣减压手术。对于急性硬膜下血肿的病人，多是由于颅内动脉破裂或者是硬脑膜动脉破裂所导致的，病情往往比较急，不像硬膜外血肿会出现中间清醒期，病人一旦出现意识障碍，则需要马上开颅手术来进行治疗。早期进行手术治疗，解除血肿对脑组织的压迫，有利于病人的恢复。急性硬膜下血肿开颅手术的费用大概在3-5万，术后如要早期修复颅骨，二次手术的费用可能需要3-5万，所以对于急性硬膜下血肿的病人，手术费用是比较高昂的。但是如果能早期地解除血肿的压迫、缓解脑疝或者脑组织的压迫，病人的预后相对也比较理想。

硬膜下血肿和硬膜外血肿通常有以下区别：1、出血点：硬膜下血肿的出血是在硬膜与脑组织之间出现，而硬膜外血肿则是在硬骨和颅骨之间出现；2、涉及血管：硬膜下出血通常为脑表面小动脉、小静脉、桥静脉，或脑挫裂伤出血，而硬膜外出血大多数为脑膜中静脉，以及静脉窦出血等；3、外伤史：硬膜下血肿包括急性、亚急性、慢性，急性和亚急性大多数存在外伤史，慢性可能没有明确外伤史，而硬膜外血肿通常有外伤史；4、治疗：急性硬膜下血肿通常需要急诊进行处理，亚急性、慢性硬膜下血肿可能并不紧急，完全可以等到血肿液化后，进行钻孔引流术解决，但对硬膜外血肿而言，大多数患者需要急诊手术进行解决。

硬脑膜下血肿分为急性期、亚急性期和慢性期。一般三天以内的叫急性硬膜下血肿；三天到三周就定义为亚急性硬膜下血肿；三周以后定义为慢性硬膜下血肿。一般来说，最严重的是急性硬膜下血肿，因为它导致的后果是急剧的，类似于洪水来了，会导致一个急性的大坝冲垮，这种情况对人的损伤最大。急性硬膜下血肿，如果量很大的情况下，往往会导致人的昏迷。因为硬膜下血肿往往出血来源于脑皮层上的血管出血，会流入到硬膜下腔，合并脑挫裂伤，导致颅内压急剧升高，使人昏迷不醒。这种情况下只有开颅把硬膜下血肿清除，才能把已经合并的脑挫裂伤组织、出血组织、受损脑组织一起清除，才能达到治愈的目的。同时部分病人还可能要把颅骨去除，以减轻颅内压，生命才能救助下来。至于亚急性和慢性血肿，过程类似于洪水来了，慢慢的把坝冲垮了，但是它出来的血，相对来说流出来的时间比急性要慢。人体有一个慢慢适应的过程，但是到了一定程度，多了耐受不住了，人吃不消了，这时要采取手术治疗。一般慢性硬膜下血肿采取的方式是打洞，直接放根管子把它引流出来，同时做到冲洗，让脑组织恢复，把空腔恢复回来，把出血点止住，就可以达到治疗目的。

颅内血肿包括与外伤相关的血肿和自发性血肿。同时根据颅内血肿的不同部位，也有不同的血肿，比如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。脑内血肿又可以分为额叶血肿、颞叶血肿、基底节区血肿、小脑血肿、脑干血肿等不同部位的血肿。无论哪个部位和哪种类型的血肿，如果血肿量体积比较小，患者也没有严重的神经功能障碍，这类血肿可以进行临床保守治疗，同时需要严密观察患者的病情变化，必要时及时复查CT。如果血肿的体积保持稳定，患者也没有新发症状出现，可以继续保守治疗和严密观察。但是如果血肿体积比较大，特别是合并患者出现一些神经功能障碍，比如肢体偏瘫、嗜睡、昏睡甚至昏迷等状况，则需要进行详细评估，必要时需要进行急诊手术治疗。比如外伤性硬膜外血肿常需要开颅血肿清除，而急性硬膜下血肿也需要进行开颅的血肿清除。如果是慢性硬膜下血肿，可以采取相对微创的方式，例如进行颅骨钻孔、血肿引流，就能实现很好的治疗。对于脑内血肿，则需要根据患者的病情决定是进行血肿的穿刺抽吸，还是开颅的血肿清除。

临床上将头部外伤后3周以上，逐渐出现硬膜下积血并引起症状的血肿称为慢性硬膜下血肿，即距离头外伤时限在3周以上形成的血肿。此类血肿患者常会出现进行性加重的头痛、肢体无力、动作不灵活，甚至言语功能障碍、言语缓慢、嗜睡，乃至肢体偏瘫等症状。慢性硬膜下血肿病情进展比较缓慢，在临床上有时容易造成遗漏，特别对于部分患者，头部外伤距离血肿形成时间比较久远，可达到1-2个月以上甚至3个月。总之，通常有一半左右的患者能够追溯到明确的头部外伤史，还有部分患者很难追溯到明确的头部外伤史，也有可能头部外伤情况比较轻微，被患者逐渐淡忘。还有部分患者与头部外伤没有直接关系，而与长期口服阿司匹林、波立维等抗凝药物有一定关系，另外也存在部分患者，由于年龄较大，逐渐淡忘外伤史。

慢性硬膜下血肿容易发生于老年人，因为轻微头部外伤可能造成血液在颅内硬膜下积聚，患者年纪较大。另外症状一般不典型，部分患者可能表现为一定头痛、头昏，甚至部分患者认为可能存在感冒，严重患者可能会造成明显头痛，造成肢体功能障碍，更严重患者可能引起昏迷。 所以慢性硬膜下血肿是危害老年朋友的颅内出血性疾病，由于病程较长，较为隐匿，需要积极通过头部CT检查发现。

颅内血肿指脑外伤后形成的颅内出血，由于创伤等原因导致脑内或者脑组织和颅骨之间的血管破裂后，血液聚积于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变，按血肿来源和部位可以分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等，根据患者头颅CT表现可以区分血肿类型。颅内血肿主要危险在于其对脑组织造成压迫，治疗重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝早期发现和采取及时预防措施，以争取最好的疗效。 颅内血肿的早期发现和处理要求对原发性脑损伤患者进行密切病情观察，尤其注意密切观察生命体征变化，定期复查头颅CT。此外，还要进行合理的护理和及时的对症治疗，预防并发症的发生，避免对脑组织和机体的进一步危害。如果血肿面积比较大，导致生命体征不稳定，就应该脱水治疗，并及时进行手术治疗。

讲解医师：柳羲  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院神经外科
对于急性和亚急性硬膜下血肿，多是指3天之内发生的叫急性硬膜下血肿，3天-3周发生的叫亚急性硬膜下血肿。对于急性和亚急性硬膜下血肿没有引起明显的临床症状，引起神经功能缺损、偏瘫、失语、感觉障碍或者是中线移位不明显，小于1cm以内的，都可以考虑进行保守的药物治疗。也有一些止血药物、脱水药物来进行保守治疗，待血肿逐渐液化吸收，达到治疗的目的。对于已经引起神经功能缺损症状的偏瘫、失语、感觉障碍或者引起病人的意识障碍，严重地压迫脑组织，中线移位大于1cm、血肿厚度超过1cm或者出血量比较大，已经引起脑疝。病人昏迷，一侧瞳孔散大，往往需要开颅手术治疗，甚至需要开颅手术，联合去骨瓣减压手术治疗，帮助和挽救生命。对于亚急性硬膜下血肿手术治疗，可以通过开颅手术或者是钻孔引流向血肿腔内注入尿激酶来帮助引流，因为亚急性硬膜下血肿已经逐步液化，不完全是血凝块；急性硬膜下血肿完全是血凝块，则需要开颅手术，严重的可能需要去骨瓣手术清除颅内的血凝块，亚急性往往需要通过引流能够达到治疗的目的。

讲解医师：樊新昱  （主治医师）
就职单位：北京市宣武中医医院急诊科
硬脑膜下血肿是一种有包膜的血肿，是在硬脑膜和蛛网膜之间，两层膜又位于颅骨和大脑皮质之间，当颅外伤时，脑实质移位而牵拉皮层表面的血管破裂出血，就形成了硬膜下的血肿，通常这种出血是有脑外伤引起的，大多伴有脑挫裂伤，因此病情大多比较严重，根据病情体征和时间的分布，分为急性、亚急性、慢性三种，急性大概为三天内，亚急性为受伤后三天到三周，三周以上的称为慢性。