李亚峰

肾小管酸中毒的治疗主要根据病人的病情、病因，首先最关键的是对病因的治疗，其次是根据不同类型的肾小管酸中毒，采取不同的治疗方案，所以肾小管酸中毒的治疗分为以下几个方面： 1、对于近曲小管型的肾小管酸中毒，治疗方案首先是要补充碱，其次要调节骨骼钙磷代谢，以达到平衡。所以治疗上要用碳酸氢钠以及维生素D3； 2、对于远曲小管型的肾小管酸中毒，强调的是纠酸，同时也要预防肾结石的形成； 3、对于混合型的肾小管酸中毒，采取以上两种方法综合考虑； 4、对于高血钾型的肾小管酸中毒，更重要的是如何降低高血钾症，要使用降钾树脂等降血钾药物来纠正高血钾型的肾小管酸中毒。 综合以上治疗方法，对肾小管酸中毒的治疗，首先强调的是病因治疗，其次是根据不同类型的肾小管酸中毒，给予不同的对症治疗。肾小管酸中毒的治疗原则，在肾小管酸中毒的分型判断上非常重要，比如远曲小管型的肾小管酸中毒，提倡补钾，但是对于高血钾型的肾小管酸中毒，强调的是降钾。所以对不同类型的肾小管酸中毒做明确的判断，对于治疗肾小管酸中毒非常关键。

肾小管酸中毒主要是肾小管碳酸氢根的重吸收、氢离子分泌障碍引起的一类疾病，就是肾小管酸化尿液的功能障碍引起的一种临床综合征。肾小管酸中毒主要有四种类型，包括近曲小管型的肾小管酸中毒、远曲小管型的肾小管酸中毒、混合型的肾小管酸中毒以及高血钾型的肾小管酸中毒。所以多种类型的肾小管酸中毒的病因有很多种，临床表现也有很多，治疗方法以及远期预后也各有不同。 很难讲肾小管酸中毒是否严重，但是如果被诊断为肾小管酸中毒，或者有肾小管酸中毒的临床表现，要积极就医，找肾脏科的专科医生鉴别诊断，再决定下一步的诊疗方案。肾小管酸中毒是否是大病，根据病因可大可小，因为代谢物重吸收的紊乱，可通过补充些碳酸氢钠等物质就可以纠正治愈。但有的是由于遗传病所致，所以有些婴幼儿期就会出现非常严重的肾小管酸中毒，而且没有特别有效的治疗方法，肯定是非常难治愈的疾病。

肾功能不全传统上分为以下四期： 1、一期是肾功能不全的代偿期，说明肾功能存在不全，但是基本能够保持肾脏功能，不会出现特别明显的临床症状。一般肌酐水平是在133-177mmol/L； 2、二期是肾功能不全的失代偿期，是肾小球的病变，大概损伤应该＞60%-70%，这时的肌酐水平是在177-447mmol/L。患者会出现贫血、食欲不振，或者乏力、注意力不集中等的症状，要引起患者的注意； 3、三期是肾功能衰竭期，随着肾小球的进一步病变，肌酐水平是在447-707mmol/L。患者会出现非常严重的胃肠道症状、严重的贫血。医生会根据引起肾脏病的原发病来决定是否进行血液净化治疗； 4、四期是尿毒症期，患者表现更加的严重，所以要辅以血液净化治疗。

肾功能不全有以下几个最明显的症状： 1、表现在尿液上，会出现尿液增多，同时也会有些患者出现少尿或者无尿，是肾功能不全非常明显的早期表现之一； 2、因为肾脏有调节水电解质平衡的作用，所以肾功能不全的患者早期会有双下肢浮肿，或者颜面部浮肿表现，也是非常明显的早期症状之一； 3、因为肾脏承担着重要的调节功能，还有内分泌功能，所以肾功能不全会表现为贫血、高血压、骨质疏松、胃肠道的功能紊乱、恶心、呕吐。 以上即为日常生活中，不基于临床检验的情况下，能够判断肾功能不全的早期症状，出现以上症状就要引起极大的注意。

紫癜肾炎又称为过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜主要表现为坏死性血管炎侵犯全身各个脏器。除皮肤紫癜外，可引起腹痛、关节痛和便血等症状。侵犯肾脏后即为过敏性紫癜性肾炎，可引起明显血尿，甚至蛋白尿。 出现过敏性紫癜性肾炎后，肾脏病理表现为IgA肾病，容易出现新月体，发生肾小球硬化甚至坏死。过敏性紫癜性肾炎容易进展到终末期肾病，因此在发生皮肤紫癜后，需要注意监测尿常规，观察是否累及肾脏以及是否出现血尿甚至蛋白尿。过敏性紫癜治愈后，建议患者1月前后进行复查尿常规，检查是否存在尿检异常现象。若怀疑患有过敏性紫癜性肾炎，建议患者尽早做肾穿刺活检明确诊断。

肾小球滤过率是反映肾脏功能非常直接的指标之一。临床上可以用血肌酐，还有其它血气的肾功能指标来估算肾小球滤过率，也可以通过肾脏的核素扫描直接判断肾小球滤过率。肾小球滤过率的高与低直接反映肾脏的功能，所以肾小球滤过率低表明肾脏的功能不全，治疗原则主要是根据肾小球滤过率进行肾功能分期。 如果肾脏在代偿期，更多的是保肾活血、保护肾脏的治疗，并且找到病因，让病人及早脱离引起肾脏功能受损的因素，针对病因进行治疗；如果肾小球滤过率低到肾脏功能完全失代偿，要做肾脏的替代治疗，如血液净化、腹膜透析或者肾脏移植等。 综上所述，肾小球滤过率是反映肾脏功能的指标，肾小球滤过率降低直接反映的是肾功能。所以肾小球滤过率低的治疗原则是根据肾功能的代偿和失代偿，针对病因治疗，对肾功能不全引起的并发症治疗，以及肾脏的替代治疗。

肾衰竭病人的饮食可以总结为五低一高，五低即为低盐、低脂、低蛋白、低钾、低磷，一高即为高维生素。具体如下： 1、低盐饮食是因为肾功能衰竭患者存在水钠潴留、高血压现象，需限制钠盐摄入； 2、低脂饮食是因为慢性肾脏病患者普遍存在高脂血症现象，因此脂质摄入也需严格限制； 3、低蛋白饮食指提倡优质蛋白、低蛋白饮食，保持体内低尿素氮产出。同时需避免体内肌肉或正常的蛋白发生降解，维持较低的正氮平衡，此外需保证机体正常免疫功能及其它正常蛋白代谢功能； 4、低钾饮食是因为慢性肾脏病患者容易出现高钾血症，高钾血症可导致心律失常，属于引起心源性猝死的关键因素； 5、低磷饮食是因为在慢性肾衰竭患者中，可出现钙磷代谢的紊乱，即高磷，低钙现象，因此建议患者低磷饮食，但需注意钙的补充； 6、高维生素饮食，尤其强调活性维生素D3的补充。肾功能衰竭后，维生素D3无法在肾脏进行羟基化的活性激活，因此需要补充活性维生素D3以拮抗钙磷代谢紊乱引起的代谢性骨病。 肾衰患者应遵循慢性肾脏病患者的饮食原则，目的为延缓肾脏功能衰竭，提升生存期。临床上需根据患者不同病情，进行相应调整并定期复查。

临床上多数急性肾功能衰竭患者早期发现并进行积极治疗后病情可逆，但需及时明确急性肾功能衰竭的病因。因此临床实践中若遇到急性肾功能衰竭患者，需迅速排查引起急性肾功能衰竭原因。在进行病因治疗及积极的肾脏替代治疗后，可使急性肾功能衰竭可逆，甚至能够治愈。 急性肾功能衰竭一般由肾前性缺血、肾性原因、急性肾炎、肾后性梗阻或其它原因引起，具体如下： 1、肾前性原因：如血流量减少，需尽快排除引发的原因； 2、肾性原因：可因肾小球疾病导致，临床一般考虑应用激素冲击、血浆置换等治疗； 3、肾后性因素：需考虑是否存在梗阻，若存在则需解除肾后性梗阻。 进行上述对因治疗后，对于急性肾衰竭患者还需及时给予肾脏替代治疗，有利于肾小球功能恢复以及肾小管上皮细胞的再生。

急性肾功能衰竭分为三期，具体情况如下： 1、起始期：属于肾脏在受到损伤的初始阶段，可以发生逆转，患者并没有太明显的临床表现； 2、维持期：随着肾小球滤过率下降，患者表现为少尿，即每天尿量在50-400mL或完全无尿，此时患者会出现很多全身症状，如消化系统会出现厌食，恶心；呼吸系统会出现急性肺水肿；循环系统会出现心力衰竭；血液系统会出现轻度贫血。同时伴随着明显的酸碱平衡失衡以及电解质紊乱，合并代谢性酸中毒，高钾血症以及低钠血症； 3、恢复期：随着肾小球功能恢复，肾小管细胞再生，患者会出现多尿，肾脏滤过率有可能恢复正常，但是重吸收功能差。随着肾脏功能逐渐恢复，上述症状也将逐渐缓解。

肾小管酸中毒单就临床表现，并不是不治之症，所以只要积极的、对症的、有针对性的进行干预和纠正以后，能够很快的改善。但是引起肾小管酸中毒的病因有很多，所以对疾病评价更多的要回溯病人的病因，根据病因来判断疾病是否能够很好的控制，或者远期预后是否理想。 遇到肾小管酸中毒的时候，不要过多的担心，而是要非常规范化的诊疗，找到原因，制定更加合理的治疗方案。肾小管酸中毒作为一组临床症状的表征，并不严重，但是如果患者不积极的治疗，可能因为并存低钾血症或者高钾血症型的肾小管酸中毒，引起非常严重的心血管疾病，导致生命危险，所以要引起足够的重视。