刘维政

疼痛缓解主要依靠镇痛治疗，国际有三阶梯镇痛的治疗原则，首选口服、规律的用药，不一定疼痛后再服药，每日应固定早、中、晚，按时吃药。个体化治疗应根据不同个体，用药剂量不同。阶梯治疗分以下三步： 1、主要非阿片类镇痛药：包括阿司匹林、塞来昔布； 2、弱阿片类药：包括盐酸曲马多、可待因、美沙酮； 3、阿片类药物：包括杜冷丁、吗啡镇痛药。 夜晚疼痛较厉害者，可以按照治疗原则进行镇痛治疗。 因胆囊癌容易侵犯患者的神经，通过淋巴结转移和肿瘤复发压迫神经引起疼痛，尤其夜晚疼痛较厉害。

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

无论肝胆管癌、肝癌或者消化道肿瘤，包括胃癌、结肠癌，一旦明确诊断，手术是唯一能治愈或者能够提高患者生存率的方法。因为胆管癌如果发现一般是中晚期，预后或者五年生存率比较低，但是手术时能够切除者尽量手术，即使不能根治性手术也可以做姑息性切除。统计学研究，即使姑息性切除相比单纯内外引流，可以明显提高患者生存质量、生活质量或者生存期，所以手术是一般肿瘤包括胆管癌最好的治疗方式。 胆囊癌手术分根治性或者姑息性手术，根治性手术包括肿瘤切除和肝脏切除。断端叫R0切除，包括胆管切缘的远端和近端无癌细胞的残留，而且切除的肝脏组织或者清扫的淋巴结组织无癌细胞的转移，叫根治性切除，患者预后相对比较好，五年生存率可以达40%以上。 部分姑息性切除包括R1或者R2切除，胆管切缘有肿瘤细胞，生存率相对较低。无论如何能够手术者应尽量争取手术，不管姑息性或者根治性切除，都应该先手术治疗，可以提高生存期或者生活质量。

穿刺成功率需根据不同的医院和技术力量综合考虑，没有统一的标准，部分比较先进的可以达到90%、100%的穿刺成功率，一般二甲、三甲医院穿刺率需考虑病例数或者穿刺的技术力量，不能一概而论。穿刺成功率需根据具体情况如下： 1、根据操作者的技术、能力、医院技术力量：包括团队配合、磁共振水平，穿刺引流通过超声或者CT引导下的穿刺引流； 2、还需根据患者胆管扩张的程度：如果肝门部肠癌扩张胆管不明显，直径比较小，穿刺成功率较低；如果扩张比较好，直径比较点，穿刺成功率高。 胆管癌穿刺的目的为手术做准备，解除梗阻性黄疸，可以提高患者手术耐受性和免疫力。能够为手术黄疸比较重的患者做穿刺引流，还有晚期无法手术者，无论根治性或者姑息性切除，都可以穿刺引流，比如做PTCD引流手术。

胆管癌手术包括根治性切除和姑息性切除，手术包括胆肠吻合内引流手术，进行不同手术的患者复发率不同： 1、根治性切除，一般五年生存率达17%-26%，30%左右的患者5年内基本复发； 2、如果达到R0切除肿瘤切缘，包括远端和近端阴性，患者五年生存率可达40%以上，60%左右的患者五年内复发； 3、一般手术的患者平均生存期为13个月，大多患者一年内有可能复发； 4、姑息性手术，包括内外PTCD穿刺引流、内支架或者胆肠吻合引流，一般一年生存率＜50%， 一年内50%以上的患者可能会复发。

胆管癌患者主要表现无痛性黄疸，手术后黄疸需要根据具体情况分析，如果梗阻的时间比较长且黄疸比较重，称为重度黄疸，具体分析如下： 1、如果术后黄疸无法减轻需注意有无肝功能衰竭；如果黄疸进一步加重，谷丙、谷草转氨酶持续下降，胆红素持续升高叫酶胆分离，此时需警惕肝衰的可能性，肝衰危害比较大；当胆红素＞340mmol/L或400mmol/L以上重度黄疸时，肝细胞损害或肝细胞再生能力比较差，手术对肝细胞的破坏可能进一步加重，短时间内黄疸加重，术后复查胆红素持续上升，通过保肝或护肝治疗，黄疸可逐渐减轻； 2、出院后，如果黄疸开始减轻，后期黄疸又逐渐加深，需考虑有无吻合口狭窄或者肿瘤复发压迫胆管引起梗阻，造成黄疸加重。

胆管癌手术包括胆管肿瘤切除、胆肠吻合，术后如果患者有发热情况，需根据具体情况分析： 1、术后1-2天出现发热，考虑有无胆瘘或者渗出，少量出血被吸收可能引起发热，患者体温一般在39℃以下，比如在38-39℃； 2、术后5天出现寒战、高热，体温＞39℃以上时需考虑有无腹腔感染、腹腔脓肿，可以做腹部CT扫描检查有无局部脓肿，可以进行腹腔穿刺引流缓解； 3、出院后出现寒战、发热同时伴有黄疸，需考虑患者有无梗阻引起的胆管炎、有无吻合口狭窄等问题。

胆管癌在肝胆外科中发病率相对比较高，恶性程度也比较高，手术治疗一般效果不太好。希望能早期发现影像学、其分子生物学标志物或肿瘤标志物，但是目前为止还没有特异性的胆囊癌肿瘤标志物，CA199对胆管癌的诊断可以达60%-70%以上。 如果胆管癌引起的梗阻性黄疸，通过引流包括内引流、外引流黄疸消退过后，CA199肿瘤标记物进一步升高或者阳性，对明确诊断胆管癌更有价值。癌胚抗原CEA也可起一定作用，胆管相关抗原CCRA肿瘤标记物在进一步研究中，还未用于临床检测。

姑息性治疗可以解除胆道梗阻对肝脏的损害或全身的影响，不仅可以改善患者生活质量，还可以延长患者的生存时间，同时给晚期肝外胆管癌创造一定的放疗化疗的机会。姑息治疗对晚期肝门部胆管癌有至关重要的作用，无法根治时患者可做姑息性治疗。 姑息性治疗包括肿瘤姑息性切除、引流术，包括内外引流，内外引流包括PTCD还有胆道支架以及胆肠吻合。即使没有达到根治效果，也可起到一定的作用，会延长患者生存期，提高患者的生活质量，改善患者肝脏功能以及免疫功能。

胆管癌分高位、中位，处于胆管、胆囊管或者肝总管汇合以上的部位称高位胆管癌，十二指肠以上的胆总管，称中位，胆十二指肠以下叫低位胆管癌。高位胆管癌手术的根治性切除主要切除范围如下： 1、胰腺上缘的胆管即肝外胆管包括胰腺上缘的胆总管、肝总管、左右肝管； 2、区域淋巴结清扫：即肝十二指肠韧带的淋巴结或者脂肪组织全部切除，包括胆管切除，保留门静脉或者肝动脉；所谓肝上韧带的骨骼化也切除；同时包括肝炎、肝脏切除、肿瘤位于左肝管、需要切除左半肝； 3、如果位于右肝管较多，需要切除右半肝，一般同时切除尾状叶，包括胆管肿瘤在内的肝内外胆管要切除、区域淋巴结清扫再加肝脏切除，达到根治性的目的。