产前出血

早产是指妊娠达到28周但不足37周分娩者，分为胎膜完整性早产、胎膜早破早产、治疗性早产。治疗性早产是由于母体或者胎儿的健康原因不允许继续妊娠者，早产发生率占总分娩的6%，此期分娩的新生儿称为早产儿。早产的发生有大概有以下五个原因： 1、胎儿因素：如双胎、多胎、羊水过多、胎儿畸形、胎盘异常，如前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘功能不全； 2、母亲因素：孕妇患有急性传染病、慢性病等，如心、肝、肾等疾病和妊娠期高血压疾病、子宫畸形、胎膜早破、阴道内上行感染、产前出血、外伤、腹泻、咳嗽等。严重的贫血的孕妇由于组织缺氧、子宫胎盘供氧不足，也可发生早产。孕妇营养不良，特别是蛋白质不足以及维生素E、叶酸缺乏也是导致早产的原因之一。还有孕期性生活不当、活动过多、持重物等都可能造成早产； 3、年龄因素：未满20岁或大于35岁的孕妇早产率明显增高，尤其是小于20岁者，早产发生率是20-34岁组的11倍； 4、流产史：对于反复流产史，尤其晚期的流产史，人工流产、引产，或者流产后不足1年又再次怀孕，对孕妇影响最大。因此，流产对宫颈均有不同程度的损伤，导致宫颈机能不全，使早产率增高； 5、生活环境因素：从事体力劳动、工作时间过长、过累可致早产率明显增高，情绪经常波动或精神过度紧张，可使大脑皮层功能紊乱，儿茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋和血管收缩，易导致早产。 预防早产并不难，需要孕妇在日常生活中注意调节好情绪和心态，积极防治感染，形成良好的生活习惯以及加强孕期保健。

前置胎盘危害较大，在孕期是产前出血的重要原因，而在产后又是产后出血的重要原因，前置胎盘导致的产后出血，止血比较困难，需要相对有经验的医生通过一定的特殊止血技术，才可以将血止住。必要时要行子宫切除，极个别情况下甚至有危及生命的风险。前置胎盘是指胎盘位于子宫下方，覆盖宫颈口，如果完全覆盖宫颈口称为完全性前置胎盘。如果没有覆盖宫颈口，距离宫颈口在2cm之内，称为边缘性前置胎盘。无论哪种情况，在孕期均容易引起产前出血。产前出血通常与宫缩相关，有宫缩胎盘即会出现剥离，开始出现出血。如果出血量较多，甚至危及妈妈、胎儿的生命安全。更大的危险是在产后，胎儿取出后胎盘剥离面会有大量出血，此时要用特殊缝合方法止血，如果止血效果不好，甚至要切除子宫。

产前出血的原因包括阴道出血、子宫颈出血或者宫腔出血，临床中产前出血主要原因为子宫腔出血，如前置胎盘出血、胎盘早剥出血等。如果妊娠晚期出现阴道出血，应及时到医院就诊。医生会根据孕妇病史、既往检查情况综合判断并进行检查，如孕妇以前B超是否提示有前置胎盘、有无宫缩。胎盘早剥往往有宫缩、腹痛，可以通过B超鉴别诊断是胎盘早剥还是前置胎盘。 除外前置胎盘、胎盘早剥出血后，可以使用扩阴器检查阴道，观察有无宫颈息肉、宫颈病变或者阴道炎等疾病。宫颈出血主要由于宫颈糜烂、宫颈息肉或者宫颈恶性肿瘤等造成，通常出血量也较少，孕妇发生产前出血应该及时到医院就诊。

在孕38周择期进行剖宫产，不会存在过早的情况。在临床上满足37周以上算为足月，38周的时候剖宫产，新生儿不属于早产儿。如果医生决定在38周做剖宫产，一定有其原因，比如合并较严重的高血压、糖尿病、胎盘剥离、出血、产前出血等，医生均会建议孕妇在38周，未接近预产期时终止妊娠。如果不存在合并症，也没有严重的孕期并发症，择期剖宫产可等到39周后再进行，胎儿会发育得更成熟、更完善，可避免呼吸窘迫综合征或胎儿缺氧等情况发生。38周左右的胎儿基本发育成熟，双顶径可达到9.4cm，股骨长可达到7.2cm、7.3cm，体重也会达到3200g左右，甚至部分胎儿可能会达到3500g，这样38周的胎儿属于完全成熟。如果在有医学指征的情况下，医生建议剖宫产，此时应该不会很早，特别是伴有合并症和并发症的孕妇，应在医生指导下及时终止妊娠。

低置胎盘有少部分可以自然分娩，如果＞2cm的低置胎盘，可尝试自然分娩。对于＜2cm但未覆盖宫颈内口的低置胎盘，如果产程进展较好，胎头下降加快压迫低置胎盘，经过破膜可使胎头进一步下降，压迫出血胎盘，也可尝试自然分娩。中央性前置胎盘，即整个胎盘在胎儿先露部下方，此时需胎盘剥离后才可通过，无法自然分娩。完全性前置胎盘最大的特点为无痛性产前出血，以及产后胎儿娩出以后，胎盘附着的宫颈不收缩，出现连续性出血，可通过其它办法止血。中央性前置胎盘需选择性剖宫产，在出现大出血时也应立即进行剖宫产。

妊娠早期胚胎刚形成，流产的风险高，所以妊娠前3个月不建议同房；妊娠中期较稳定，可以同房，但是要注意频次和体位，防止对腹部过度加压；妊娠晚期，至少最后1个月，应该禁止性生活。另外，若孕妇有流产或早产的倾向，以及产前出血，或者有妊娠高血压、妊娠糖尿病等妊娠合并症时，禁止性生活。建议孕妇妊娠期间出现不适应积极就医，明确病因，针对治疗，以免引起严重后果。

中央性前置胎盘孕妇在36-37周剖腹较好，根据前置胎盘的不同类型以及是否有阴道出血，剖宫产时间不同。如果中央性前置胎盘伴反复出血，36周可以终止妊娠。如果中央性前置胎盘不出血，可以到37周左右进行剖腹产。如果中央性前置胎盘合并瘢痕子宫，甚至有胎盘植入的情况，终止妊娠的时间需要提前。中央性前置胎盘最大的危害是产前出血与产后出血，产后有可能导致大出血，子宫在胎盘娩出后完全不收缩，导致胎盘剥离面大量出血，经过治疗后可能会停止出血。但如果出血比较严重，可危及产妇生命，此时需要做子宫切除，保住产妇生命。前置胎盘一旦出血需立即到医院就诊，因为中央性前置胎盘往往是无痛性出血，可在不知不觉中发生大量出血。

早产可以避免，但是需要孕妈做好以下几点预防措施： 1、加强孕期保健，生活规律，饮食方面咨询专业医生，定期进行产前检查； 2、注意改善生活环境，减少劳动强度，增加休息时间，保持心境平和，消除紧张情绪，避免不良刺激； 3、假如出现产前出血，伴有不规则腹痛或先兆早产征兆，需要及时到医院进行相关治疗或诊治； 4、孕前本身合并妊娠高血压或基础疾病、糖尿病等相关疾病，在孕期检查时需要进行针对性治疗，减少因为妊娠合并症或并发症导致早产的发生。

胎儿偏下，即胎儿着床位置偏下，正常着床位置在宫底及子宫后壁，如果从受精卵着床到后来的胎盘着床位置都偏下，一般指着床于子宫下段，多数会随着子宫拉伸，慢慢长上去。 如果在28周之后，胎盘仍然靠下，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，则会诊断为前置胎盘。前置胎盘是产前出血的主要原因，这种出血多数是无痛性，如果出现大出血，可能会危及胎儿和孕妇的生命。在孕妇分娩时，如果前置胎盘伴有粘连，在剥离过程中可能存在大出血的可能。所以如果胎儿着床偏下，应增加产检次数，由医生协助围产期保健。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入容易发生严重的产科出血，需要在具有抢救条件的医疗机构，具有胎盘植入处置经验的产科医生、麻醉医生以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队处理。胎盘植入会使产妇分娩后胎盘无法剥离，对于产妇也是十分危险。所以胎盘植入也是产前检查的重要项目，特别是高龄产妇等高危人群，更要注意做好胎盘植入的检查与诊断。非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可以经阴道试产，合并前置胎盘或者有其它剖宫产指征患者应选择剖宫产。但是术前需要充分做好产前出血的防治措施，包括血液制品、药物、手术人员等准备。 胎盘植入的病情比较凶险，对于胎盘植入面积较大、植入较深，发生大出血时，应该果断进行子宫切除术。如果整个胎盘植入或者穿透子宫肌层无法剥离、不出血者，没有感染征象，也可以采取原位保留胎盘，进行血管介入栓塞术，促使胎盘组织缺血坏死，择期再进行清宫术清除胎盘。但是此方法具有宫腔感染的风险，对于出血不多、植入面积小、具有保留子宫愿望的产妇，保守治疗也是1项有效的方法。根据胎盘植入的面积、大小、深浅，可以使用长线八字结扎缝合出血点。结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉，支架压迫止血或者进行腹部主动脉髂内动脉球囊或者药物的介入栓塞术，局部热盐水纱布压迫和电灼等措施保守治疗。 对于植入的胎盘组织残留较少，并且出血不多的患者，可以辅助性给予药物保守治疗，比如甲氨蝶呤，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。使用米非司酮能够抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进子宫外基质的水解，有利于胎盘剥脱。药物治疗对于出血较少、无感染、想保留子宫的患者也是一项有效的措施。