黄路

第五跖骨基底骨折医学上分为三个区，有Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅲ区。如果Ⅰ区和Ⅱ区损伤且没有明显移位，通常情况下可以采取非手术保守治疗，也就是进行石膏或者支具固定，甚至可以在得到很好的固定的情况下，患者可以进行行走锻炼，一般6-8周可以获得很好愈合，回归到正常生活。 如果是Ⅲ区骨折，或者Ⅱ区、Ⅰ区明显存在移位的骨折，可能需要进行手法或者手术干预，矫正明显移位处。手术干预康复相对所需的时间稍长，因为术后需要对局部伤口和内固定进行康复，患者下地也要相对较晚，这种情况下可能长达2-3个月，尤其对于中老年存在骨质疏松和肌肉萎缩的患者，甚至3个月左右才能够获得很好的康复。

大部分脚后跟粉碎性骨折，需要进行手术处理。而跟骨的力学结构破坏以后，会对行走造成特别大的负担，如果跟腱和距骨的力学环境出现问题，在以后脚跟在往前踩的过程中也会出现明显的问题。跟骨粉碎性骨折，因为有跟腱牵扯，仅凭借保守治疗手法复位，并不能够获得很好的效果，所以80%-90%跟骨骨折的患者需要进行手术处理。 足跟就是跟骨所在的位置，跟骨是足踝部一块比较特殊的骨头，上承距骨骨性结构延续下来的重力，而且又是跟腱的重要止点。跟腱是小腿腓肠肌和比目鱼肌的复合体，交汇到足跟部最强大的一根肌腱，跟骨是这个地方的止点。跟骨呈不规则形状，不是普通的长方形，外侧比较重，内侧是中空型，底下内侧有神经血管束通过，这种结构决定它是相当重要的骨头。跟骨在高处坠落时，尤其是从比较高的地方跳下时，比较容易损伤，即脚后跟粉碎性骨折。

脚扭伤时有响声大部分情况下可以判断存在骨折。而如果出现响声以后，没有强烈的疼痛感、肿胀感，则并不是骨折。出现响声说明骨骼发生明显的撞击或者出现断裂，而断裂意味着骨折，而且这种响声在患者自己体会时感觉非常明显，外界可能很难闻及，因为这种响声通过骨传导，直接传导到前庭耳窝。 如果感觉到响声，大部分情况是存在骨折，但有一些特殊情况，比如单纯脱位也会存在响声，出现骨的撞击。但这种脱位不是骨折，而是从关节间隙、关节软骨之间，两根骨头的连接处错位。有些是比较轻的错位，通过手法复位，大部分可以治愈，这时则不是骨折。 此外，还有一些少见的情况，在关节突然比较用力时、急性扭动时，某些地方突然间出现真空状态，而关节滑液从真空处突然被抽走，出现类似于关节弹响的声音。此时则可能是良性、非病理性的生理性关节弹响，而并非骨折征象。

脚踝粉碎性骨折以后后遗症分为近期后遗症和远期后遗症。近期后遗症比较担心的是脚在固定过程中活动减少，小腿容易出现深静脉血栓。而小腿远离心脏，静脉回流变慢，再加上固定局部损伤，可能使凝血因子充分激活，造成静脉血液回流变慢，血液淤积，从而导致静脉血栓。静脉血栓一旦脱落以后，顺着血管回流到肺，将产生严重的肺栓塞，最严重时可以危及生命，所以对于近期并发症一定要当心。石膏固定以后，需要注意局部有无压疮，如果包裹得太紧，使局部小腿压迫得皮肤破裂、肿胀，严重者甚至可能需要截肢，后果不堪设想。 还有常见的远期后遗症，如果踝关节骨折没有得到很好的治疗，可能会出现创伤性关节炎，原因是力学平衡被破坏，或者局部软骨损伤比较严重，软骨无法再生，不可能像骨头一样得到良好的恢复，最后出现老化，行走疼痛，属于非常常见的一种远期后遗症。

三踝骨折在大部分情况需要接受手术治疗，三踝一般指内踝、外踝、后踝，因为踝关节中，前踝相对与距骨有较大空间，所以内踝、外踝、后踝比较容易发生骨折。如果这三个地方都发生骨折，需要进行手术治疗。三踝骨折以后如果进行手术，最重要的是术后要保持踝关节在功能位，踝关节功能位就是足底要和小腿基本上处于垂直位置。行走时足底和小腿，站立和行走处于垂直位置，即为人体的功能位。很多人在骨折以后，脚会不自觉地出现直屈，像芭蕾舞一样，脚尖向前方垂下，这种姿势则对后期行走不利。 如果后方韧带和曾经进行过手术的区域出现瘢痕挛缩，或者出现局部疤痕增生，最后足部没有办法很好的恢复到90°的功能位，患者以后走路时，则会像芭蕾舞演员靠脚尖走路，这种情况下一般人无法行走。所以在上踝骨折以后，最重要的是保持脚在90°功能位。另外患者还要充分活动脚趾，脚趾因为没有进行手术，需要进行伸直、弯曲，功能锻炼，还有膝关节和髋关节、周围关节，鼓励患者每天进行一定的收缩和锻炼。

脚骨折以后3个月，骨折预后与骨折严重程度密切相关。如果是简单骨折，或者撕脱性骨折，大部分情况下预后相对良好，不会有明显后遗症。骨折如果越粉碎，重建越困难，甚至有些人惧怕手术。需要做手术时，因为存在各种原因，费用、经济或者自身恐惧，没有地进行很好手术复位和固定治疗，后期则将不可避免的存在后遗症。 因为足踝部的骨头排列十分精细、严格，在进化过程中，最后按照力学平衡要求、行走推进要求进行排列。如果这些排列没有得到很好的纠正，就算3个月骨头长牢，力学环境不稳定，不能适应行走推进的需要，可能会遗留疼痛。尤其是如果早期不平衡没有被纠正，强行行走可能导致遗留关节软骨表面磨损，这些磨损最后不可逆，甚至无法恢复。这时则进入到另一阶段，称为创伤性关节炎，老化以后有些地方不可再逆转，3个月以后还会出现疼痛。

骨折以后脚充血是因为足踝部没有肌肉覆盖，只有韧带、皮肤、肌腱、血管。肌肉是消除肿胀、缓冲血液堆积非常好的组织，所以在大腿和上臂肌肉丰富的地方，肿胀并不多见，大部分是皮下淤血，肿胀也会很快消失。但是足踝部肿胀会比较严重，该处肌肉组织较少，如果骨折以后，断裂的骨骼直接对应表面的筋膜、脂肪和皮肤，这时足踝部肿胀比较难以消除。如果在骨折以后能够很好地进行包扎、固定、抬高、冰敷，遵循这些原则，足踝部肿胀一般在5-7天比较容易消肿。 足踝部开始肿胀，皮肤会出现发亮、撑开的变化，消肿以后表面会出现皮纹，这时可以判断肿胀已经基本消除。但是后期如果进行足踝部康复锻炼，可能还会出现反复肿胀，因为在进行锻炼的过程中，足部用力可能打破平衡，但是只要循序渐进，按照医生指导进行锻炼一段时间以后，肿胀即可逐渐消除。

足部扭伤早期时，有院前急救的RICE原则，I代表Ice的首字母，所以刚扭伤时强调冰敷而不是热敷。扭伤初期时周围血管、韧带、软组织、关节囊都可能发生破裂和撕裂，而急性期最明显的表现是关节出现肿胀。冰敷可以促进血管收缩，减少血液回流和渗出，从而减轻关节肿胀发生。血管神经就不会受到明显的压迫，足部感觉和功能够得到很大程度的恢复。 急性期强调冷敷，热敷并非不能采用，但存在一定时限。热敷可以消除肌肉痉挛，也可以促进血液回流。在中后期、亚急性期、慢性期，一般在1周以后，需要通过热敷进行治疗。当急性肿胀期后，可以采用热敷减少肌肉疲劳感，加速血液循环，以达到促进局部损伤修复的作用。

脚踝扭伤是通俗的说法，一般将其称为踝关节韧带损伤。在踝关节韧带损伤以后，根据不同的严重程度进行分度，分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，尤其是外侧距腓前韧带和跟腓韧带是最容易受伤的部位，70%-80%的踝关节扭伤都由这两个韧带损伤造成。根据不同分度，严重程度不一样，Ⅰ度代表着韧带有部分撕裂，皮下淤血不是很严重，走路的疼痛感不强；而Ⅱ度比Ⅰ度更进一步，韧带有比较严重的撕裂，皮下经常淤血，走路时已经有部分疼痛感，但还可以行走；而Ⅲ度表示韧带已经完全断裂，皮下淤血严重，自我独立行走能力基本丧失。 对于这三种不同分度的扭伤，治疗方法并不一样，Ⅰ度和Ⅱ度如果进行良好的制动，使用支具固定，或者冰敷、抬高患肢，几天以后可以获得良好的自愈。但是如果是Ⅱ度以上的损伤，自我恢复存在一定困难，需要进行较长时间的石膏制动，甚至需要接受手术治疗，才能获得较理想的效果。

脚扭伤是日常生活中非常常见的急性损伤，处理分为院前急救处理和院内急救处理。大部分人需要掌握院前急救处理措施，现在对于脚扭伤，随着技术发展和不断进步，有些新的处理原则，英语缩写为RICE原则。 R是Rest，脚扭伤后避免强行忍痛行走，需要立即就地休息，避免患肢踩地；I是Ice，是院前急救的核心原则，即采取冰敷，用冰袋裹着湿毛巾或者保护性的物品裹在脚上，最好前24小时每小时敷1次，每次持续10-20分钟。冰敷可以有效缩小毛细血管，相应减少局部肿胀和渗液，对后期症状也有非常大改善；C是Compression，就是压缩，用绷带或者用弹性物品保护踝关节，帮助稳定韧带。因为踝关节扭伤大部分是韧带问题；E是Elevation，把脚抬高，使脚高于心脏，有利于回流、减轻肿胀。