黄路

大部分脚后跟粉碎性骨折，需要进行手术处理。而跟骨的力学结构破坏以后，会对行走造成特别大的负担，如果跟腱和距骨的力学环境出现问题，在以后脚跟在往前踩的过程中也会出现明显的问题。跟骨粉碎性骨折，因为有跟腱牵扯，仅凭借保守治疗手法复位，并不能够获得很好的效果，所以80%-90%跟骨骨折的患者需要进行手术处理。 足跟就是跟骨所在的位置，跟骨是足踝部一块比较特殊的骨头，上承距骨骨性结构延续下来的重力，而且又是跟腱的重要止点。跟腱是小腿腓肠肌和比目鱼肌的复合体，交汇到足跟部最强大的一根肌腱，跟骨是这个地方的止点。跟骨呈不规则形状，不是普通的长方形，外侧比较重，内侧是中空型，底下内侧有神经血管束通过，这种结构决定它是相当重要的骨头。跟骨在高处坠落时，尤其是从比较高的地方跳下时，比较容易损伤，即脚后跟粉碎性骨折。

脚踝粉碎性骨折以后后遗症分为近期后遗症和远期后遗症。近期后遗症比较担心的是脚在固定过程中活动减少，小腿容易出现深静脉血栓。而小腿远离心脏，静脉回流变慢，再加上固定局部损伤，可能使凝血因子充分激活，造成静脉血液回流变慢，血液淤积，从而导致静脉血栓。静脉血栓一旦脱落以后，顺着血管回流到肺，将产生严重的肺栓塞，最严重时可以危及生命，所以对于近期并发症一定要当心。石膏固定以后，需要注意局部有无压疮，如果包裹得太紧，使局部小腿压迫得皮肤破裂、肿胀，严重者甚至可能需要截肢，后果不堪设想。 还有常见的远期后遗症，如果踝关节骨折没有得到很好的治疗，可能会出现创伤性关节炎，原因是力学平衡被破坏，或者局部软骨损伤比较严重，软骨无法再生，不可能像骨头一样得到良好的恢复，最后出现老化，行走疼痛，属于非常常见的一种远期后遗症。

骨折以后脚充血是因为足踝部没有肌肉覆盖，只有韧带、皮肤、肌腱、血管。肌肉是消除肿胀、缓冲血液堆积非常好的组织，所以在大腿和上臂肌肉丰富的地方，肿胀并不多见，大部分是皮下淤血，肿胀也会很快消失。但是足踝部肿胀会比较严重，该处肌肉组织较少，如果骨折以后，断裂的骨骼直接对应表面的筋膜、脂肪和皮肤，这时足踝部肿胀比较难以消除。如果在骨折以后能够很好地进行包扎、固定、抬高、冰敷，遵循这些原则，足踝部肿胀一般在5-7天比较容易消肿。 足踝部开始肿胀，皮肤会出现发亮、撑开的变化，消肿以后表面会出现皮纹，这时可以判断肿胀已经基本消除。但是后期如果进行足踝部康复锻炼，可能还会出现反复肿胀，因为在进行锻炼的过程中，足部用力可能打破平衡，但是只要循序渐进，按照医生指导进行锻炼一段时间以后，肿胀即可逐渐消除。

如果单纯的是外侧半月板损伤，没有非常大的撕裂或者没有交锁，关节没有卡牢、移位，这种情况半月板存在自我愈合能力，强调在膝关节支具或者石膏保护下固定4-6周，可以使半月板愈合，患者就可以进行活动。半月板一旦出现交锁或者卡响，或者导致关节活动异常，或者在中央部、体部出现撕裂，则可能需要进行关节镜手术治疗，将卡住的地方进行人为的解锁、刨削和缝合，否则带着损伤的半月板行走，后期可能会加速关节老化，患者将比正常情况提早出现膝关节骨关节炎。 摔伤后膝盖半月板损伤是目前运动医学方面非常常见的问题。半月板是垫在股骨和胫骨关节两侧比较薄的半月形，类似于鞋垫样的结构。在急性扭、转、跑、跳过程中，可能引起半月板损伤。急性半月板损伤，核磁共振检查以后存在分度区别，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。靠近外侧的半月板有血管供应，存在自我愈合能力，而靠近中部和内部的半月板体部发育后没有血管供应，因此没有愈合能力，所以这些部位的不同损伤处理方式不一样。

脚踝扭伤以后，冰敷是比较常见和需要进行院前急救的措施，也是踝关节院前急救RISE原则里面的核心原则。在扭伤最开始的24小时内，每小时都需要冰敷，每次10-20分钟，并给予软组织休息的时间。尽管存在一定保护，但如果冰敷时间过长，也会引起冷冻伤。所以一般局部需将冰用软的外物包裹以后，压10-20分钟后放松，每小时进行一次。扭伤最开始的24小时特别重要，第二个24小时或第三个24小时，还是可以进行一样的冰敷。而晚上睡觉时冰敷比较不方便，因此第二个24小时和第三个24小时可以减少夜间的冰敷，但第一个24小时特别重要。 正确的冰敷要先寻找疼痛、淤血、肿胀最明显的部位进行冰敷，但冰敷并不是直接把冰块压在上面，这样可能形成冷冻霜。因此需要用一块打湿的毛巾，或者用稍微厚一些的敷料或者绷带将冰块包裹起来，压在受伤最严重的部位。

泡脚是热疗的一种，因为脚扭伤以后，有冰敷和热敷两种方法。急性期遵循RISE原则，I就是冰敷，所以在急性期不推荐热敷。但热敷也存在一定的好处，热敷通过局部血管的激活，可以降低疼痛的阈值，减少肌肉痉挛，这些都是热敷能带来而冷敷达不到的效果。但是热敷会加速血液循环，早期如果血液循环过快，组织液会向组织间隙渗出，加重肿胀、充血，所以热敷可以在亚急性期和慢性期使用，1-2周以后再进行热敷，对足踝部损伤恢复有比较大的好处。 如果在急性期，在3天或者5天内就进行泡脚、热敷，即热疗，对足踝部的损伤并没有非常大的好处。到晚期热敷还是比较好的治疗手段，如果组织间隙和血液循环平衡已经建立，热敷能够加快血液循环，也可以减少水肿的发生。冷敷到晚期则并不推荐，除非在关节运动以后，局部关节存在明显肿胀和充血可以进行，但大部分情况下泡脚比较理想。如果过了一段时间，脚扭伤以后还存在问题，去看医生时，医生将认为泡脚有好处。

大部分骨折以后足部会出现麻木，但是程度较轻，骨折后随着血管壁被破坏，骨的血供被中断，周围软组织和关节囊及骨膜被破坏，关节出现肿胀，而肿胀后压迫局部的皮神经，导致存在轻度麻木感。但是如果麻木分布不均匀，只是一侧麻木，而且程度比较严重，这时要警惕可能出现并发症，即骨筋膜室综合征。 这种并发症是因为局部肌肉间室肿胀特别严重，如果肿胀不被打破，肿胀、渗液、渗液、再肿胀，造成恶性循环，肿胀导致的再渗液会在间室内对局部神经和血管造成特别大的压迫。而且压迫在短期内不能自行解除，严重时甚至可造成肢体坏死，因此这种麻木特别需要警惕。 所以如果骨折以后，脚趾活动自如，只是存在轻度的麻木不适则可以接受。但是如果整个脚掌出现不对称的麻木，或者没有一点感觉，脚趾都不能活动，此时这种麻木则需要警惕，患者一定要寻求专业医生立即帮助。

足部扭伤早期时，有院前急救的RICE原则，I代表Ice的首字母，所以刚扭伤时强调冰敷而不是热敷。扭伤初期时周围血管、韧带、软组织、关节囊都可能发生破裂和撕裂，而急性期最明显的表现是关节出现肿胀。冰敷可以促进血管收缩，减少血液回流和渗出，从而减轻关节肿胀发生。血管神经就不会受到明显的压迫，足部感觉和功能够得到很大程度的恢复。 急性期强调冷敷，热敷并非不能采用，但存在一定时限。热敷可以消除肌肉痉挛，也可以促进血液回流。在中后期、亚急性期、慢性期，一般在1周以后，需要通过热敷进行治疗。当急性肿胀期后，可以采用热敷减少肌肉疲劳感，加速血液循环，以达到促进局部损伤修复的作用。

如果是骨折早期，泡脚并不是非常有利的选择，而中晚期泡脚是一项比较好的保养活动。泡脚是一项比较具有养生意义的活动，泡脚是利用水温对局部足踝部达到热疗的效果，但热疗在急性期，骨折初期的4-5天并不推荐进行，因为会扩张血管，造成血管里的血液向第三间隙渗出，加重足踝部肿胀。 后期如果足踝部血管和软组织间的渗出平衡已经稳定，泡脚可以减少肌肉痉挛，减轻本身痛值的阈值，此时泡脚对缓解足踝部疲劳、减少疼痛非常有好处。1-2月以后再泡脚对局部扩张血管有一定的有利条件，可以加速血液循环，加速局部骨折愈合。

脚扭伤时有响声大部分情况下可以判断存在骨折。而如果出现响声以后，没有强烈的疼痛感、肿胀感，则并不是骨折。出现响声说明骨骼发生明显的撞击或者出现断裂，而断裂意味着骨折，而且这种响声在患者自己体会时感觉非常明显，外界可能很难闻及，因为这种响声通过骨传导，直接传导到前庭耳窝。 如果感觉到响声，大部分情况是存在骨折，但有一些特殊情况，比如单纯脱位也会存在响声，出现骨的撞击。但这种脱位不是骨折，而是从关节间隙、关节软骨之间，两根骨头的连接处错位。有些是比较轻的错位，通过手法复位，大部分可以治愈，这时则不是骨折。 此外，还有一些少见的情况，在关节突然比较用力时、急性扭动时，某些地方突然间出现真空状态，而关节滑液从真空处突然被抽走，出现类似于关节弹响的声音。此时则可能是良性、非病理性的生理性关节弹响，而并非骨折征象。