黄路

只有蹲下起立时膝盖疼痛，是因为在蹲下和站起的过程中膝盖在全幅度滑动。膝盖里一共有三块骨头，上面的大腿骨称为股骨，下面的小腿骨称为胫骨，表面有一块骨头，称为髌骨，这三块骨头共同构成了膝关节。在蹲下的过程中如果蹲到底，这三块骨头都在进行最大幅度的运动，而在站起来的过程中，股骨、髌骨和胫骨都是在进行全范围的摩擦。在摩擦的过程中只要有一处软骨出现病变，在全范围摩擦过程中就可能感受到疼痛。 如果是正在行走或者单纯坐到站的过程中，软骨活动轨迹可能只有20%-30%，或者从坐到站可能有90%，对于软骨病变不是非常严重的地方，则并未触碰到病变软骨，所以患者没有感觉，但下蹲到站起的过程中所有软骨、关节都在进行触碰和摩擦，只要一个地方存在病变，就会造成疼痛的感觉，所以强调中老年以后尽量避免进行深蹲、站起的动作，否则对软骨不利。

脚踝扭伤以后，冰敷是比较常见和需要进行院前急救的措施，也是踝关节院前急救RISE原则里面的核心原则。在扭伤最开始的24小时内，每小时都需要冰敷，每次10-20分钟，并给予软组织休息的时间。尽管存在一定保护，但如果冰敷时间过长，也会引起冷冻伤。所以一般局部需将冰用软的外物包裹以后，压10-20分钟后放松，每小时进行一次。扭伤最开始的24小时特别重要，第二个24小时或第三个24小时，还是可以进行一样的冰敷。而晚上睡觉时冰敷比较不方便，因此第二个24小时和第三个24小时可以减少夜间的冰敷，但第一个24小时特别重要。 正确的冰敷要先寻找疼痛、淤血、肿胀最明显的部位进行冰敷，但冰敷并不是直接把冰块压在上面，这样可能形成冷冻霜。因此需要用一块打湿的毛巾，或者用稍微厚一些的敷料或者绷带将冰块包裹起来，压在受伤最严重的部位。

泡脚是热疗的一种，因为脚扭伤以后，有冰敷和热敷两种方法。急性期遵循RISE原则，I就是冰敷，所以在急性期不推荐热敷。但热敷也存在一定的好处，热敷通过局部血管的激活，可以降低疼痛的阈值，减少肌肉痉挛，这些都是热敷能带来而冷敷达不到的效果。但是热敷会加速血液循环，早期如果血液循环过快，组织液会向组织间隙渗出，加重肿胀、充血，所以热敷可以在亚急性期和慢性期使用，1-2周以后再进行热敷，对足踝部损伤恢复有比较大的好处。 如果在急性期，在3天或者5天内就进行泡脚、热敷，即热疗，对足踝部的损伤并没有非常大的好处。到晚期热敷还是比较好的治疗手段，如果组织间隙和血液循环平衡已经建立，热敷能够加快血液循环，也可以减少水肿的发生。冷敷到晚期则并不推荐，除非在关节运动以后，局部关节存在明显肿胀和充血可以进行，但大部分情况下泡脚比较理想。如果过了一段时间，脚扭伤以后还存在问题，去看医生时，医生将认为泡脚有好处。

脚扭伤以后，尤其在踝关节扭伤以后，可能有积液产生，牵涉复杂的病理、生理反应，大部分情况下韧带损伤、组织撕裂、关节囊破裂以及软骨压迫，导致静脉回流不畅或者关节软骨挤压、局部骨水肿，都可能造成局部积液。若处理这些积液，最根本的是要抬高患肢，是RISE原则里最后一个Elevation，可以促进血流和远端肿胀里的积液回流到心脏。 还可通过冰敷收缩血管，使组织液不会渗出到关节囊里，尤其是血管组织液不要向第三间隙渗透，像皮下脂肪组织，渗透进去也会产生积液。到远期，关节如果没有得到良好的治疗，力学分布不平衡，也会产生积液，有些情况可能需要采取手术治疗。如果关节不稳定，相当于力学结构不稳定，积液可能没办法恢复。此时则需要通过手术方式调整好力学结构，避免积液进一步进展。

脚扭伤麻木原因分为以下几点： 1、扭伤后局部肿胀会压迫内侧的内部神经和血管，如果神经血管受到压迫和挤压，功能出现问题，足部和踝部可产生麻木的感觉； 2、踝关节内存在本体神经感受器，这些感受器广泛分布，尤其在韧带处和韧带及骨结合处非常多见。这些感受器及韧带在扭伤后如果大部分损伤，就会造成足部感觉不平衡，即麻木的来源； 3、如果没有很好地进行院前固定，足部处于不稳定状态，左右摇晃会对神经和血管有很大刺激，而这些刺激可能造成脚麻木的感觉。

脚扭伤肿胀根本原因在于周围组织破裂，造成组织液渗出并向第三间隙渗透。所以在脚抬高、冰敷以后，如果能很好做到在受伤30分钟内，采取比较好的措施，这些积液一般在5-7天，甚至3-5天，可以得到较好的消肿。但是如果没有注意到这些情况，任由脚不停地晃动，没有固定，没有冰敷，没有抬高，积液消除会产生一定困难，肿胀比较容易在7天左右消除。 如果后续在脚抬高的情况下，韧带和周围损伤没有完全修复良好就进行康复锻炼，下地以后或者用力以后脚放低，可能会出现反复的局部充血、肿胀症状。目前对于足踝扭伤的最新康复理念是需要患者早期进行负重和活动，如果长时间不负重、不活动，韧带、关节到后期会出现废用性损伤。但早期如果没有修复好就进行活动，组织间平衡会反复出现异常，仍旧出现肿胀，但是属于正常恢复过程，最多一个月可能得到好转。

大部分情况下，脚扭伤后的疼痛来源于韧带问题，韧带断裂或者局部踝关节不稳定出现明显疼痛。但是有一种急症，即骨筋膜室综合征，需要特别注意。在这种情况下，如果局部肿胀过于严重，使局部肌肉间室压力增高，影响间室里分布的微小血管和神经。所以在脚扭伤后，需要观察远端脚趾活动和血运情况，脚趾是否冰凉，有无动脉搏动，发现这些情况，加上疼痛难忍，患者要立即到专业医院处理。大部分疼痛经过加压包扎、冰敷，均可以获得很好的缓解。 如果排除骨筋膜室综合征，只是单纯扭伤没有骨折，这时如果患者疼痛阈值较低，仍然需要进行干预，则可适当服用止痛药，抬高脚或者进行石膏固定，获得很好缓解。有些人觉得局部疼痛甚至感觉异常，有麻木感，足趾没有感觉，同样需要立即处理，例如骨筋膜室综合征，则要去专业医院咨询。

脚扭伤从足部到踝部，再到胫腓骨甚至膝关节都可以累及，最常见的为踝关节扭伤。脚踝外侧的韧带扭伤最常出现肿胀、疼痛。足部扭伤常见于下楼、踢球时绊倒，常出现前足部的疼痛和肿胀。扭伤韧带的症状就是局部韧带断裂后，局部出现淤血、压痛，走路时疼痛感非常强烈。足踝部是受力非常集中的部位，没有肌肉附着，最大的依靠点是韧带。如果韧带断裂，用手在局部按压可出现压痛。 韧带断裂在医学上分为三度，不同的数字代表不同的严重程度，Ⅰ度最轻，Ⅲ度最重。Ⅰ度只是轻微疼痛，行走时可感到些许不适，皮下没有淤青；Ⅱ度有比较明显疼痛感和不适感，患者行走受到一定限制，皮下也有一定淤血；Ⅲ度淤血非常严重，表示韧带已经断裂。

骨折有疼痛、畸形、局部骨擦音三个基本特征，如果疼痛非常剧烈，甚至出现与平常外观不一致的畸形，基本就能够确定这个地方存在骨折。骨擦音在专业骨科医生查体时能够感觉到，但一般不建议进行骨擦音的摩擦尝试。 判断是韧带损伤还是骨折，在平常，尤其足部是皮包骨头，很多时候骨头可以直接触及，而连续的骨头在触摸的过程中，摸到有凹陷，或者有凹陷感，这时基本存在骨折。还可以轻轻敲击足踝部的骨头，如果轻轻敲击即可以引起明显疼痛，骨折非常可能存在。最后则需要到医院寻求医生专业的指导，拍X光片或者进一步进行CT检查，以确定有没有骨折。

骨折以后患者的睡觉姿势最基本的一点是把脚抬高，最好有专业的护理垫，能够让膝关节呈轻度屈曲，这样后方的腓肠肌和跟腱不会有非常紧张的拉伸，否则拉伸时间太长会导致患者不适。通常使膝关节屈30°，足踝部垫高且比心脏高，其为基本的要求。 如果脚扭伤以后出现局部不稳定，在翻体位过程中，比如从平躺转到侧躺，如果感觉到疼痛，最好通过支具或者石膏，以及弹性绷带对局部进行固定，还有脚后跟需要放松，很多人穿比较硬的支具和石膏，其会对后跟产生明显压迫，而该处是日常临床护理中压疮常见的部位，因此睡觉时一定要注意足跟最好留有空隙。 在睡觉的过程中，如果感到轻度翻身就可以把自己痛醒，此时需要寻找医生帮助，说明足踝部骨折或者韧带扭伤存在比较严重的问题，可能需要要进一步处理。要求做到无痛、良好睡眠，从而可以更好地促进足踝部扭伤和骨折的恢复。