黄路

膝关节存在积液时通常存在浮髌征，当下肢伸直时，如果膝关节里面有中等量以上积液，则说明存在大概20-40ml的积液。髌骨是膝关节表面的一块骨头，可以触及。用两手左右掐住这块骨头，左右不要摇晃，然后用食指触碰，如果膝关节的髌骨有明显下压或者弹起，就可以判断膝盖内已经存在中等量以上的积液，称为浮髌征。 如果积液量不是很大，比如存在少量积液，浮髌试验则并不是很好的判断手段，这时则需要观察左右两只膝盖皮肤软组织的情况，很多时候病变侧的膝盖软组织肿胀比健侧明显，通过肉眼即可分辨。如果已经存在肉眼可见的肿胀，基本可以判断膝关节内有一定量的积液，可能量较少，其为各种滑膜病变，或者软骨病变而引起的积液。

只有蹲下起立时膝盖疼痛，是因为在蹲下和站起的过程中膝盖在全幅度滑动。膝盖里一共有三块骨头，上面的大腿骨称为股骨，下面的小腿骨称为胫骨，表面有一块骨头，称为髌骨，这三块骨头共同构成了膝关节。在蹲下的过程中如果蹲到底，这三块骨头都在进行最大幅度的运动，而在站起来的过程中，股骨、髌骨和胫骨都是在进行全范围的摩擦。在摩擦的过程中只要有一处软骨出现病变，在全范围摩擦过程中就可能感受到疼痛。 如果是正在行走或者单纯坐到站的过程中，软骨活动轨迹可能只有20%-30%，或者从坐到站可能有90%，对于软骨病变不是非常严重的地方，则并未触碰到病变软骨，所以患者没有感觉，但下蹲到站起的过程中所有软骨、关节都在进行触碰和摩擦，只要一个地方存在病变，就会造成疼痛的感觉，所以强调中老年以后尽量避免进行深蹲、站起的动作，否则对软骨不利。

小脚趾骨折比拇趾骨折相对较轻，小脚趾在足部足底负重三角区处于比较重要的负重位置。如果小脚趾骨折，移位不严重时，在足垫进行固定，把小脚趾和旁边的第四趾或第三趾同时绑定，用弹性绷带，或者家里有的绳索进行固定。骨折进行有效固定后，患者可以尝试行走。 而足底则需要垫上半弹性，甚至偏硬的硬底足垫，并且可以从侧面和底面鞋垫，对足趾进行较好的固定，然后尝试进行行走。而行走则需要以不引起明显疼痛为界限，如果行走时发现足趾疼痛非常剧烈，则不建议强行行走。如果在底面和侧面都进行比较好的支撑和固定，行走时并没有引起剧烈的疼痛，甚至基本没有痛感，就可以进行早期行走锻炼。

脚踝扭伤以后，冰敷是比较常见和需要进行院前急救的措施，也是踝关节院前急救RISE原则里面的核心原则。在扭伤最开始的24小时内，每小时都需要冰敷，每次10-20分钟，并给予软组织休息的时间。尽管存在一定保护，但如果冰敷时间过长，也会引起冷冻伤。所以一般局部需将冰用软的外物包裹以后，压10-20分钟后放松，每小时进行一次。扭伤最开始的24小时特别重要，第二个24小时或第三个24小时，还是可以进行一样的冰敷。而晚上睡觉时冰敷比较不方便，因此第二个24小时和第三个24小时可以减少夜间的冰敷，但第一个24小时特别重要。 正确的冰敷要先寻找疼痛、淤血、肿胀最明显的部位进行冰敷，但冰敷并不是直接把冰块压在上面，这样可能形成冷冻霜。因此需要用一块打湿的毛巾，或者用稍微厚一些的敷料或者绷带将冰块包裹起来，压在受伤最严重的部位。

足部扭伤早期时，有院前急救的RICE原则，I代表Ice的首字母，所以刚扭伤时强调冰敷而不是热敷。扭伤初期时周围血管、韧带、软组织、关节囊都可能发生破裂和撕裂，而急性期最明显的表现是关节出现肿胀。冰敷可以促进血管收缩，减少血液回流和渗出，从而减轻关节肿胀发生。血管神经就不会受到明显的压迫，足部感觉和功能够得到很大程度的恢复。 急性期强调冷敷，热敷并非不能采用，但存在一定时限。热敷可以消除肌肉痉挛，也可以促进血液回流。在中后期、亚急性期、慢性期，一般在1周以后，需要通过热敷进行治疗。当急性肿胀期后，可以采用热敷减少肌肉疲劳感，加速血液循环，以达到促进局部损伤修复的作用。

脚踝扭伤是通俗的说法，一般将其称为踝关节韧带损伤。在踝关节韧带损伤以后，根据不同的严重程度进行分度，分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，尤其是外侧距腓前韧带和跟腓韧带是最容易受伤的部位，70%-80%的踝关节扭伤都由这两个韧带损伤造成。根据不同分度，严重程度不一样，Ⅰ度代表着韧带有部分撕裂，皮下淤血不是很严重，走路的疼痛感不强；而Ⅱ度比Ⅰ度更进一步，韧带有比较严重的撕裂，皮下经常淤血，走路时已经有部分疼痛感，但还可以行走；而Ⅲ度表示韧带已经完全断裂，皮下淤血严重，自我独立行走能力基本丧失。 对于这三种不同分度的扭伤，治疗方法并不一样，Ⅰ度和Ⅱ度如果进行良好的制动，使用支具固定，或者冰敷、抬高患肢，几天以后可以获得良好的自愈。但是如果是Ⅱ度以上的损伤，自我恢复存在一定困难，需要进行较长时间的石膏制动，甚至需要接受手术治疗，才能获得较理想的效果。

泡脚是热疗的一种，因为脚扭伤以后，有冰敷和热敷两种方法。急性期遵循RISE原则，I就是冰敷，所以在急性期不推荐热敷。但热敷也存在一定的好处，热敷通过局部血管的激活，可以降低疼痛的阈值，减少肌肉痉挛，这些都是热敷能带来而冷敷达不到的效果。但是热敷会加速血液循环，早期如果血液循环过快，组织液会向组织间隙渗出，加重肿胀、充血，所以热敷可以在亚急性期和慢性期使用，1-2周以后再进行热敷，对足踝部损伤恢复有比较大的好处。 如果在急性期，在3天或者5天内就进行泡脚、热敷，即热疗，对足踝部的损伤并没有非常大的好处。到晚期热敷还是比较好的治疗手段，如果组织间隙和血液循环平衡已经建立，热敷能够加快血液循环，也可以减少水肿的发生。冷敷到晚期则并不推荐，除非在关节运动以后，局部关节存在明显肿胀和充血可以进行，但大部分情况下泡脚比较理想。如果过了一段时间，脚扭伤以后还存在问题，去看医生时，医生将认为泡脚有好处。

脚扭伤以后，尤其在踝关节扭伤以后，可能有积液产生，牵涉复杂的病理、生理反应，大部分情况下韧带损伤、组织撕裂、关节囊破裂以及软骨压迫，导致静脉回流不畅或者关节软骨挤压、局部骨水肿，都可能造成局部积液。若处理这些积液，最根本的是要抬高患肢，是RISE原则里最后一个Elevation，可以促进血流和远端肿胀里的积液回流到心脏。 还可通过冰敷收缩血管，使组织液不会渗出到关节囊里，尤其是血管组织液不要向第三间隙渗透，像皮下脂肪组织，渗透进去也会产生积液。到远期，关节如果没有得到良好的治疗，力学分布不平衡，也会产生积液，有些情况可能需要采取手术治疗。如果关节不稳定，相当于力学结构不稳定，积液可能没办法恢复。此时则需要通过手术方式调整好力学结构，避免积液进一步进展。

脚扭伤麻木原因分为以下几点： 1、扭伤后局部肿胀会压迫内侧的内部神经和血管，如果神经血管受到压迫和挤压，功能出现问题，足部和踝部可产生麻木的感觉； 2、踝关节内存在本体神经感受器，这些感受器广泛分布，尤其在韧带处和韧带及骨结合处非常多见。这些感受器及韧带在扭伤后如果大部分损伤，就会造成足部感觉不平衡，即麻木的来源； 3、如果没有很好地进行院前固定，足部处于不稳定状态，左右摇晃会对神经和血管有很大刺激，而这些刺激可能造成脚麻木的感觉。

脚扭伤肿胀根本原因在于周围组织破裂，造成组织液渗出并向第三间隙渗透。所以在脚抬高、冰敷以后，如果能很好做到在受伤30分钟内，采取比较好的措施，这些积液一般在5-7天，甚至3-5天，可以得到较好的消肿。但是如果没有注意到这些情况，任由脚不停地晃动，没有固定，没有冰敷，没有抬高，积液消除会产生一定困难，肿胀比较容易在7天左右消除。 如果后续在脚抬高的情况下，韧带和周围损伤没有完全修复良好就进行康复锻炼，下地以后或者用力以后脚放低，可能会出现反复的局部充血、肿胀症状。目前对于足踝扭伤的最新康复理念是需要患者早期进行负重和活动，如果长时间不负重、不活动，韧带、关节到后期会出现废用性损伤。但早期如果没有修复好就进行活动，组织间平衡会反复出现异常，仍旧出现肿胀，但是属于正常恢复过程，最多一个月可能得到好转。