黄光斌

多发伤生命体征的监测是非常重要的内容，需进行动态监测，不断根据其变化进行相应处理，具体方法包括无创和有创的手段。无创手段，最常见的是直接用监护仪进行24小时不间断监测。多发伤的监测，有院前监测和院内监测，院前监测主要是针对脉搏、呼吸、血压、氧饱和度进行监测，到了院内，除了脉搏、呼吸、血压、体温这些指标以外，还要利用院内的条件进行凝血功能、中心静脉压监测，更好的进行处理。

腹部损伤在多发伤中是相对比较复杂的，因为涉及的脏器很多，包括腹腔内和腹膜后的脏器： 1、腹腔内脏器，主要有肝、脾这类实质脏器，这类脏器损伤主要表现为大失血。另外胃、肠这类空腔脏器，在损伤后或损伤早期，或者在损伤后24小时，甚至48小时、72小时之后，再发生破裂，这类患者往往可能诊断和处理会相对出现延迟； 2、腹膜后脏器主要是肾脏以及血管，腹膜后脏器的损伤相对容易遗漏，对穿透性损伤，相对比较容易明确诊断，尤其是对钝性的暴力易遗漏，比如车撞击、高处坠落。另外腹部脏器损伤在某些特殊伤情下，比较容易出现遗漏，如果是穿透性损伤，比如刀刺伤或者枪弹伤，这种伤的伤道是比较明确的，这种时候循着伤道容易找到损伤脏器，对钝性暴力，比方撞击甚至冲击，这类伤有时候某些部位的损伤可能在早期被遗漏。

在多发伤中，头颅是很容易损伤的部位，损伤率高发。头颅一旦发生损伤，容易发生病情变化，所以对有头颅损伤的多发伤，针对头颅损伤要动态观察、密切观察、多次复查，包括头部CT进行检查。头颅损伤，同时容易并发上颈椎的损伤，所以对于有头颅损伤的患者，要高度怀疑上颈椎损伤，并且做相关的检查排除。因为上颈椎的损伤，可以直接导致呼吸循环停止或肢体高位截瘫，所以需高度重视。头颅损伤治疗周期比较长，患者往往恢复是按月计算。另外，头颅损伤的患者，后期后遗症比较严重，往往会留下语言功能障碍、肢体活动障碍。

胸部损伤发生的机会比较高，胸部也有很多重要结构集中，胸部主要分三个部分，胸壁、胸腔和纵隔，每个部分的损伤都有不同的特点： 1、胸壁最容易受到损伤，胸壁损伤的时候对轻微的损伤，患者主要表现为疼痛，如果严重的胸壁损伤导致胸壁塌陷或者胸壁反常呼吸，直接会干扰呼吸循环，这类患者要紧急进行处理，否则患者可能因为呼吸循环功能障碍导致死亡； 2、胸腔内的结构主要是肺和组织气管，可以导致严重失血、通换气功能障碍，引起气胸、血胸，可以直接干扰患者生命体征的平稳； 3、纵隔内的结构主要是气管、心脏、大血管，纵隔内的结构如果严重损伤，可以直接导致患者死亡。 胸部结构非常重要，如果伤员在现场死亡，往往是胸腔内结构，比如大血管损伤、组织气管、气管断裂、心脏破裂、心包填塞，对这类患者要有高度警惕，如果有机会送到医院进行抢救，一般要在急诊室进行及时正确的判断和处理。

血管损伤早期要及时止血，及时送到有条件的创伤中心或者血管中心，进行血管修复重建，恢复血供，挽救肢体或者挽救生命。早期对血管损伤止血很重要，只有现场及时的止血，后期才可能进行有效的处理。现场止血，最有效的方法是用手指压迫，或者有的血管暴露可以直接把血管断端捏住，再进行压迫，压迫可以采用油纱、棉垫或者干净的毛巾压在出血部位，再用绷带进行加压包扎，之后迅速的转送到有条件的血管或创伤中心，再进行血管修复或者血管断端吻合、自体或者异体血管移植。现在随着介入技术的发展，部分血管创伤的患者可以用介入的手段进行治疗，相对也比较创伤较小，效果比较好。

血管损伤在临床上比较常见，常见的病因主要包括穿透性损伤和钝性损伤。穿透性损伤比较好理解，比如锐器刺伤、枪弹伤，在枪支管控比较严格的国家，比如中国主要是以锐器伤为主，刀刺伤、动物的犄角或者是生产生活中其它损伤，如玻璃刺伤。钝性的暴力有时候容易被忽视，比如胫骨骨折的时候，胫前、胫后血管损伤，还有在膝关节脱位时的腘血管损伤。此外，还有一类更加容易被忽视的损伤， 即胸腹腔内的血管损伤，比如减速损伤，骑摩托车的时候跌倒，突然前面遇到阻力，患者的胸主动脉发生减速损伤，而且这种损害可能是不完全损伤。还有高处坠落的时候，近肝静脉、肝周静脉的减速损伤。

多发伤从定义上看，单一处的损伤都可能危及生命或者是威胁肢体，这些损伤往往需要外科手段进行干预， 即需要手术处理。多发伤的手术处理，早期主要是损伤控制性手术，比如及时对实质脏器破裂出血，进行止血，控制空腔脏器的泄漏导致的污染，包括对开放性骨折进行处理，变为闭合性骨折，对骨折进行早期固定，尤其血管损伤，早期血管重建处理，称之为损伤控制性手术。损伤控制性手术术后，在患者生命体征平稳后，再进行确定性的二期处理手术问题。但是多发伤也不是绝对都要手术，部分损伤不需要手术处理，或者不急着进行手术处理，比如肺挫伤、心肌挫伤，主要是以非手术治疗为主。

多发伤的定义，现在国内比较公认的是单一致伤因素，即机械性致伤因素导致的两个或两个以上解剖部位的损伤，每个解剖部位损伤单独存在的时候可以威胁生命或者是肢体。所谓的单一致伤因素，比如从高处坠落，是机械性的致伤因素，如果在大火中高处坠落，身体被烧伤，是两个因素，有热烧伤，这种叫做复合伤。另外一个情况，单一致伤因素尤其是机械性致伤因素，解剖部位指按照简明损伤定级的九个部位区分，头、面、颈、胸部、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表。但是现在也有的认为应该按ISS六个部分区分来定义所谓解剖部位。另外是损伤的严重性的问题，指每个解剖部位损伤单独存在的时候，可以威胁到生命或者肢体，也就是说按ISS的评分，在三分以上的评分，才叫威胁生命或者是肢体。所以多发伤的诊断包括三个要素，第一、单一的致伤因素；第二、两个以上的ISS解剖部位；第三、严重度要足够达到三分以上。

多发伤主要有以下四大特点： 1、休克发生率高，发生的原因以失血最多见，部分患者还可以因为疼痛、脊柱损伤、脊髓损伤导致血管扩张，导致循环血量相对不足，还有的患者是因为心脏损伤导致心泵功能障碍，导致休克发生； 2、低氧血症的发生率高，多发伤患者90%以上可能存在低氧血症，一方面是由于通换气功能障碍，另一方面是因为组织缺血、缺氧导致低氧血症； 3、容易感染，这是因为在创伤患者很多有开放性损伤，人体自身屏障破坏；有的患者发生休克，肠道肠黏膜屏障损伤，内源性细菌易位；创伤患者大量失血或者机体受到打击，自身免疫力下降；另外部分患者需要在治疗过程中使用机械通气，比如上呼吸机，则容易发生感染；还有的患者后期长期卧床，也容易发生感染； 4、多发伤的患者后期有致死、致残的几率相对比较高。