魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
心力衰竭二级是指患者可以从事正常的体力活动，但是会受到轻度的限制，如果患者休息的时候，是没有任何不舒服情况发生的，比如休息时或者静息状态的时候，不会出现胸闷、气短、喘憋等问题。心衰二级并不属于非常严重的心衰，不是重度心衰，如果能够得到及时有效的治疗，按时口服相关的二级预防药物，存活时间会得到大大的提升。4年的存活率大概是在50%左右，也就是患者活4年的概率大概是50%。如果能够结合生活方式上的干预改善，会进一步延长患者的存活时间。至于心衰二级的病人能够活多久，很难一概而论的去回答，因为具体问题要具体分析，患者本身病情存在个体差异。

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心衰的治疗，主要是结合患者目前实际的临床症状，选择相关的治疗用药。还要联合应用具有二级预防作用的药物，比如在心衰症状发作的时候，建议患者可以静推呋塞米或者托拉塞米，同时可以静脉泵入硝普钠或者新活素。如果心衰的患者伴有顽固性低钠血症，也可以选择口服托伐普坦等药物。除此之外，建议心衰的患者还要联合口服培哚普利、美托洛尔、螺内酯等药物。如果服用以上药物，仍有心衰症状发作，建议患者可以把普利类或者沙坦类的药物换成沙库巴曲缬沙坦，这类药物对改善心衰的症状疗效更佳。

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即使患者左室射血分数为67%，这种情况也不排除患者存在心力衰竭。左室分射血分数大于等于50%的心衰，称之为射血分数保留的心衰，患者往往存在左室肥厚，或者左房增大等充盈压升高、舒张功能受损的表现，既往称这种情况为舒张性心衰。对于射血分数保留的心衰，在治疗上有别于射血分数下降的心衰。导致射血分数保留的心衰，最常见的原因就是高血压性心脏病以及冠心病。治疗上禁用正性肌力药物，建议患者可以口服β受体阻断剂，代表性药物为美托洛尔、比索洛尔等，最好可以将基础心率控制在50-60次/分，患者的获益是最大的。

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目前来讲，在实际临床当中常用的衡量患者目前是否存在心衰的指标，主要有LVEF，其代表左室射血分数，正常范围是50%-80%。还有一种数值叫做NT-proBNP，这是衡量患者心衰严重程度的一个指标，同时这个指标也可以预测患者心衰预后怎么样。现在评估患者目前是否存在心衰的时候，如果是用NT-proBNP，这个指标的数值还受年龄因素的影响，比如小于50岁的患者，那么正常值应当是小于450ng/L，患者目前在50-75岁，那么正常值应当小于900ng/L。如果患者大于75岁，那么正常值应当小于1800ng/L。

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心衰晚期的病人能活多久，有的时候很难一概而论。这与患者是否按时口服药物，有没有结合生活方式干预改善以及家属有没有进行细心的照料，在病情发作时有没有得到及时有效的治疗息息相关。但是一般来讲，如果已经心衰晚期，患者大致的存活时间是半年到一年左右。但并不是所有的人都在此存活范围以内，也有一些人有可能控制良好，或者按时服用药物，家属照顾得当，每次不舒服症状发作都可能得到比较及时有效的治疗，也有可能活的时间更长一些。而有一些有可能虽然有心衰，但也从来不系统吃药，也没有家属进行照顾，病情严重时也没有去医院进行治疗，随时都有可能出现生命危险。

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左心衰是以肺循环淤血以及心排血量降低为主要的临床表现，患者可以表现为劳力性呼吸困难，这是左心衰竭患者最早出现的症状，也就是患者在活动后可以出现呼吸困难、气短、喘憋的症状。随着病情的不断加重，可以进展为端坐呼吸，患者可伴有夜间阵发性的呼吸困难，有些患者可以发展成为急性肺水肿。除此之外，患者还可以表现为咳嗽、咳痰、咯血等异常表现。有些患者还可以出现头晕、心慌、乏力、疲倦，严重的患者还能出现少尿肾功能损害甚至肾衰竭等严重问题。当听诊肺部时可闻及湿啰音，一般可以存在心脏扩大以及相对性的二尖瓣关闭不全的反流性杂音。

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当患者出现急性心力衰竭的时候，首先要让患者保持半卧位或者端坐位，双腿下垂，可以减少静脉的回心血量，改善患者呼吸困难、喘憋的症状，应当给予高流量的鼻导管给氧，让护士开通静脉通道，观测血压、心率、血氧饱和度。同时，可以静推呋塞米，一般首次给药剂量为20-40mg，也可以每四小时重复一次给药。如果患者肺部可闻及大量的干湿啰音，可以静推茶碱类的药物，比如氨茶碱，不但可以增强心肌收缩力、扩张外周血管，还有助于解除支气管痉挛。对于哮鸣音、喘憋都比较严重的人，也可以静推甲强龙。如果患者目前伴有心房纤颤，或者是其他快速心室率的问题，还可以静推洋地黄类的药物，比如西地兰，一般可以一次性静推0.2-0.4mg，还可以用血管扩张剂，比如硝普钠或者硝酸酯类的药物，有助于改善胸闷、气短、呼吸困难的症状。

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存在急性心衰的患者，要让患者保持端坐位，双腿下垂，可以减少回心的血流量。同时，给予患者高流量鼻导管吸氧。开通静脉通道，给予心电、血氧饱和度、血压、心率的监测，必要时还需要给予镇静治疗。一般先给予患者静推呋塞米，首次静推的剂量为20mg，根据患者实际情况选择静推40mg也可以，并且可以每四小时重复一次，根据患者的实际尿量决定是否重复静推呋塞米。对于呋塞米不敏感的人，可以静推托拉塞米。如果患者存在明显的喘憋、呼吸困难、气短的症状，还可以结合应用茶碱类药物，比如可以静推二羟丙茶碱或者氨茶碱。当患者心衰发作时伴有快速心室率或者心房纤颤，可以静推西地兰，一般可以静推0.2-0.4mg，但是不建议一次使用剂量过大，同时联合应用硝普钠，可以扩张动静脉血管，有助于改善心衰的症状。

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如果患者存在心力衰竭，测BNP或者NT-proBNP的数值是20000ng/L左右，属于比较严重的心衰。如果患者还伴有肾功能不全或者比较严重的感染、存在肿瘤这种情况，也会影响NT-proBNP的数值情况，建议患者还要进一步行心脏彩超的检查，明确目前左室射血分数以及E峰/A峰的数值大概是多少，有助于进一步明确目前患者心衰的严重程度。对于心衰指标相对比较严重的患者，可以结合选择静脉泵入新活素降低心衰指标。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
小孩心肌炎是一种心肌炎症性疾病，大多数是由于病毒感染所导致，最常见的就是病毒性心肌炎，病毒的感染可以引发心肌间质炎症细胞浸润以及邻近的心肌细胞遭到破坏变性，有时这种病变还有可能会累及到心内膜或者心包。最为常见的病毒是柯萨奇b组病毒，新生儿如果出现了柯萨奇b组病毒感染，还有可能会导致群体的流行，这种死亡率最高可达50%以上。建议初步考虑是病毒性心肌炎时，一定要进行积极的治疗，以免发生恶性事件。