髋关节脱位

髋关节置换术后体位很重要。髋关节置换术后3个月内，由于关节周围的关节囊及相关软组织修复还没有完全，3个月之内可能会出现髋关节脱位，有效预防髋关节脱位是非常重要的术后注意事项。患者体位是首先需要注意的问题，具体如下： 1、不要过多屈髋，髋关节屈髋不要超过90°，表现在几个形式。不要坐矮板凳或坐矮沙发，因为坐矮板凳或矮沙发很容易导致髋关节屈髋超过90°。在生活中不要让患肢膝关节顶到胸前，这类动作要避免；在侧卧位时，要注意不要让患肢放在健肢之上，使其过度内收； 2、要避免双腿交叉，特别是患肢放在健侧肢上面，表现形式是要避免跷二郎腿，这样容易形成内收，也是容易使髋关节脱位的体位； 3、睡觉时尽量平卧位，平卧位时髋膝伸直，髋关节自然伸展。如果选择侧卧位，患肢在健侧肢之上，在膝关节两腿之间可以放两个枕头，保持患者髋关节一定的外展功能。

如果选择人工髋关节置换，术后早期最需要预防的是髋关节脱位，所以坐姿需要特别小心，因为在做髋关节置换的时候，髋关节周围的关节囊都切掉，意味着髋关节的自身限制性全靠假体的自身稳定性进行限制。如果坐姿控制不好特别容易发生脱位，坐姿的控制根据髋关节的入路不同选择不同。比如选择正外侧入路安放假体，比较容易出现前倾角的调解比较小，这时候特别要注意防止髋关节前脱位。前脱位的坐姿就是坐的时候一定要端正身体，身体的前倾跟腰部前倾不要超过90度，一旦超过90度就造成髋关节过屈，过屈诱发髋关节脱位发生。另外就是在坐着的时候不能跷二郎腿，跷二郎腿就是髋关节外展、外旋，这恰恰是髋关节前脱位的诱的姿势，所以在3月之内都不能跷二郎腿。最容易发生错误的姿势是在洗脚的时候，坐在矮凳子上，或为擦脚可能就要盘腿，特别容易诱发髋关节前脱位，所以术后早期洗脚的时候要特别注意。 如果是后外侧入路，髋关节特别容易发生后脱位的情况，就是前倾角本身就偏大，为防止后脱位的情况发生，也要防止原髋关节疾病，大家可能外展外旋、盘腿穿袜子都很困难，习惯于从后边穿，髋关节在后脱位的时候，从后边穿反倒诱发后脱位，所以要纠正术前习惯，不要从后边穿，从前面穿反倒好。

儿童髋关节脱位的诊断以儿童发育性髋关节脱位为例，首先要注意一些髋关节脱位的高危因素，包括臀位生产、髋关节疼痛或者髋关节脱位家族史女性等因素。如果有这些情况，就要进行仔细的观察，主要是观察孩子的臀纹是不是对称，两个下肢的长度是不是一样，还有两个髋关节是不是很自然很松弛的可以平放在床上。如果臀纹不对称、下肢长短不一或者关节紧张髋关节打不开，这时就要怀疑是不是髋关节有问题。就要进行B超检查和X线检查。一般小于6个月的采用B超的检查，具有简单方便，无辐射、无损伤的特点。而大于6个月的一般进行X线摄片的检查，X线摄片是髋脱位诊断的金标准，虽然有极微量的辐射，但是诊断更为可靠。

儿童髋关节脱位的治疗要遵循以下原则，早期发现、早期诊断，依据年龄、严重程度采用个性化治疗，目的是尽早的同心圆复位，利于髋关节向正常方向生长发育。依据年龄的不同，大于6个月的一般采用在B超监控下Pavlik吊带或者挽具的治疗。对6-18个月的一般在麻醉下进行双侧内收肌松解加闭合复位加石膏固定的治疗。但是目前随着治疗理念和治疗方式的发展，一般在复位的过程中会同时进行关节的造影或者B超检查，检查髋关节有没有达到同心圆复位。如果关节内有软组织嵌顿造成关节不能100%的同学圆复位，这时会采用小切口清理髋臼内嵌入的软组织、复位、然后石膏固定。对于大于18个月的一般需要采用骨盆截骨、髋臼成形、股骨截骨等比较复杂的手术方式，目的就是早期使髋关节达到一个同心圆的复位使孩子可以健康成长。

儿童发育性髋关节脱位，根据不同年龄、不同脱位程度，有不同的治疗方式。对于早期发现的患儿，婴幼儿期多采取非切开治疗方式，主要有Pavlik吊带，以及手法复位之后石膏外固定治疗。早期的患儿因骨塑形能力较强，预后相对较好。对于后期已行走期而多因为骨骼及关节周围异常，多需采取切开复位内固定，甚至因为髋臼及股骨的骨形状异常改变，需要行髋臼周围截骨及股骨旋转截骨手术治疗。对于手术治疗的患儿，后期的恢复相对比早期婴幼儿期早期治疗效果较差，因此对于发育性髋关节脱位的患儿，目前仍建议早诊断早治疗。

发育性髋关节脱位在不同年龄有不同的表现形式，新生儿期主要是髋关节活动弹响。当然对于新生儿主要以包裹的方式进行护理。所以说新生儿的髋关节脱位多由医生查体，弹入弹出试验阳性即可诊断为髋关节脱位。婴幼儿期家属容易发现，给孩子洗澡的时候发现孩子的臀纹、腿纹不对称，这个表现也经常让家属很紧张，可找儿科医生就诊。儿科医生查体，主要是髋外展受限，当然对于有明确的臀纹、腿纹不对称，甚至下肢不等长，建议到专业的儿童骨科医生处就诊，必要的时候行髋关节彩超或者X线检查，协助诊断。行走期的患儿，如果幼儿单侧发病多表现为跛行步态，若双侧发病多表现鸭步步态。对于单侧发病的患儿，站立位会有骨盆倾斜，双侧发病的患儿，骨盆前倾，臀部后翘，以及腰部向前倾的体态。对于家属发现患儿异常的情况，建议及时前往专业的儿童骨科医生处进行进一步的诊治。

成人先天性髋关节脱位，主要分髋关节半脱位，低位脱位，还有高位脱位，同时根据有没有骨关节炎，来选择合适的手术方案，对于半脱位或没有明显骨关节炎症状的患者，可以选择髋关节周围截骨矫形，延缓或避免髋关节骨关节炎发生，获得一个良好的髋关节功能。通过这些手术，部分患者终生可能都不需要再做其他手术。对于髋关节低位脱位，还有高位脱位的患者，已经产生明显症状，髋关节功能严重受影响，病人选择手术治疗的方案就是人工全髋关节置换，术后效果比较满意，对于改善髋关节功能，减轻髋关节疼痛，改善髋关节步态，都有明显作用，通过髋关节置换术后可以获得一个满意的髋关节功能。

讲解医师：李明辉  （主任医师）
就职单位：武汉市第五医院骨科
先天性髋关节脱位在新生儿、婴儿期，患儿常表现为患者肢体的髋关节活动受限，活动度比较差，在蹬踏力方面要稍逊于另一侧。 患肢常常短缩，皮肤纹路和会阴部的变化，可以观察到两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧的皮肤皮纹数量增多，皮纹深于对侧。对于女婴来说会阴部增宽、阴唇不对称。 幼儿期开始走路后常表现为跛行步态，疑似脱位或者双侧脱位常呈鸭步、摇摆步态，患儿臀部有明显的后突，腰的前突加重，患肢短缩畸形，除了短缩外还往往伴有内收。

脑瘫主要是姿势和运动发育异常，但是同时其会伴有很多并发症，比如其有智力低下、精神行为方面的改变，以及癫痫。大概超过50%的脑瘫儿童会有癫痫，超过60%的儿童会有智力方面问题，另外还有言语障碍问题。同时其运动障碍会导致肌肉和骨骼方面的改变，比如肌肉萎缩、关节脱位，最常见的是髋关节脱位、脊柱侧弯等一系列问题，这都是脑瘫儿童所并发的，也是在康复过程中应该注意到的。

髋关节脱位是分年龄进行治疗的。新生儿期过来治疗，可以治好，也就是年龄越小，治疗效果越好。它是一个很简单的治疗，或者是不用手术，或者是用微创手术就可以进行。这个治疗在早期效果非常好，但是它有一个年龄段的问题，比如超过3岁，就必须进行骨性的手术，而不是简单的肌肉手术，简单的肌肉手术不适合或者矫正不过来。对于8-9岁以上，还可以进行抢救性的手术，但是手术效果已经不如以前，不如小年龄组的。尤其是超过18岁以上，效果更是不好，而且并发症很多。对髋关节脱位的手术治疗或者髋关节发育不良的治疗，年龄越小，治疗效果越好。半岁以前过来，可以基本上保证痊愈，超过3岁，就大打折扣。