髋关节脱位

无法站立的髋关节发育异常患者，主要表现为臀纹无对称性、髋关节外展功能障碍，单侧脱位者可能表现为肢体不等长，双侧脱位者可能表现为髋部耻骨沟较宽。具备站立能力的患者可能表现为腰椎前凸、腹膨隆，单侧脱位者可能出现跛行或直立行走时间推迟，双侧脱位者可能出现鸭步。髋关节全脱位即髋关节完全脱离髋臼，患者主要表现为肢体不等长、负重力线改变、足部内外旋、跛行等。通过对出生42天新生儿的普查，观察站立姿势、肢体长短或臀纹对称性，初步判断髋关节是否发育异常，如存在一定倾向，建议及时至专科医院进行B超或X光等检查，进行准确诊断。

婴儿髋关节脱位指股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，导致婴儿在出生前及出生后无法正常发育，诱发因素包括遗传因素、胎位因素、出生季节、种族因素、地区流行病因素等，发病率相对较高。通过髋部X光检查，可进行髋关节发育不良或脱位的诊断，客观参数包括颈干角、前倾角、髋臼指数、CE角、沈通氏线等医学指征。

婴儿髋关节脱位的治疗方法取决于患者的病情、年龄。五月龄以下的婴儿一般通过穿戴连衣挽具，保持髋关节的外展，以促进髋关节正常发育。具备爬坐能力的婴儿一般通过穿戴蛙式支架，保持蛙位或人类位。一岁龄婴儿一般进行切开复位手术，同时结合术前牵引及术中内收肌的松解，减轻髋关节的压力，提高复位成功率。部分年龄稍大的患者需进行股骨或骨盆的截骨手术治疗，以期恢复股骨头与髋臼的正常头臼关系。通过早期有效的治疗，多数患儿可痊愈。部分大龄儿童可能残留后遗症。部分患儿术后可能出现复发或髋关节活动障碍。

对于髋关节脱位，锻炼和治疗是紧密相关。比如新生儿期，锻炼是在戴支具的情况下，进行功能的活动，它不能算是锻炼的，只能说是维持髋关节的功能活动，在一个特定的屈曲状态下进行活动，但是这个屈曲状态一定要保持，这是年龄段治疗。再一个半岁以内，如果发现髋关节发育不良，要有佩戴支具的情况下，但是支具也是保证髋关节屈曲状态下，它的内收外展功能不受限制的情况下，进行功能的训练。对于大年龄孩子开始站立行走了，在这个时间，我们说他必须得佩戴支具之后，进行功能训练。比如戴外展支具，进行髋关节的外展内收这样的活动，而不是让他伸直伸展的活动。到了一定的时期，比如第一期治疗已经达到目的了。需要放开它做一个背式支具，让他的髋关节逐渐在外展的情况下，活动身躯。对于手术以后的患者，一定要首先保证手术的稳定，手术的效果。手术后固定时间内，可以不进行功能锻炼。在去掉固定支具之后，进行手术后的功能训练。他的训练也是髋关节的功能训练，比如外展、内收、屈曲、伸展这些。但是这些都是适当的、适度的，而不是暴力的。对于完全康复之后也要尽量避免过度内收，维持一定的时期，大概超过1年以上，基本上就恢复到正常人的状态，可以进行任何活动。假如是髋关节脱位根据我的经验，我的要求是患者必须复诊5年。复诊5年之后，才能放心地让患者进行自我恢复。

先天性髋关节脱位术后往往需要用石膏固定，所以护理的要务就是管理好能够稳定手术的石膏。我们在临床中发现很多孩子家长在护理孩子小便过程中，做得并不是很好，往往小便溢出，流到石膏上，造成石膏松动、断裂，从而没办法保证手术复位的质量。过早的石膏活动，可能会引起石膏松动、断裂，对于孩子来说，一般一周之后，我们要鼓励孩子佩戴石膏翻身，避免石膏对后侧、对臀部挤压，或者压烂、褥疮。除此之外，针对孩子腹胀、便秘，我们需要针对性地选择一些药物来进行干预、治疗，或者一些手法按摩。对于拆掉石膏之后，我们同样需要关注很多内容，也是我们家长的护理内容，一般概括为四个不要：1、不要过早应用单臂抱孩子；2、不要过早的让孩子并腿，因为石膏都是外展的，过早的石膏并腿，会造成关节的脱位术失效；3、不要过早让孩子的脚外旋；4、不要担心孩子早期走路呈外八字的异常状态。

严格意义上来讲，先天性髋关节脱位通过保守治疗，都没有实现理想复位，髋臼没有得到正常、良性的发育，我们应该选择手术治疗，或者用手术的方法进行干预。 多大年龄才能进行手术治疗，也同样是我们在临床中需要考虑的问题，原则上来说，一岁之内的孩子，我们通过体格检查，认为髋关节存在复位的可能，我们还是优先尝试通过保守治疗的方法来解决这类疾病。 保守治疗就是指不切开，进行髋关节复位，但保守治疗的同时，我们可能会辅助松解周边挛缩的软组织或者一些肌肉肌腱，以更好地实现关节的对应关系。 保守治疗需要借助透视，进行关节复位之后，石膏或支具进行固定，当固定一段时间，我们发现股骨头出现轻度的坏死表现，可能就需要撤掉石膏来重新选择手术。 所以它的手术适应症就是保守治疗无效或者保守治疗过程中产生一些严重的并发症，没办法再进行保守治疗，应该都是手术的适应症。

股骨头坏死目前通过牵引治疗无效，并且没有任何循证医学证实，通过牵引治疗能够治疗股骨头坏死。对于股骨头坏死的预防，特别创伤性股骨头坏死的预防，例如髋部外伤引起的股骨颈骨折，可以通过牵引得到一定复位，进而保护残存血管。另外还有髋关节脱位或髋部外伤，可以通过牵引减轻髋关节内部因为出血、渗出造成髋关节压力增高影响股骨头血运，进而预防股骨头坏死。 牵引可以预防股骨头坏死，但确诊股骨头坏死后，牵引则没有治疗作用。在股骨头坏死早期，可以让患者避免负重，扶双拐行走，可以减轻股骨头压力，防止股骨头塌陷。因为股骨头一旦塌陷，可能需要进行关节置换手术。

人工髋关节的置换适用于以下情况： 1、老年髋部骨折：股骨颈骨折，尤其是头下型或者肩颈型有移位的股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折，无法自身愈合。另外，如果股骨转子间骨折患者是高龄患者，身体状况差，不适合长期卧床，也可行置换术； 2、股骨头缺血性坏死：导致股骨头塌陷，进而出现髋关节骨性关节炎，并且伴有疼痛和活动障碍的患者； 3、骨关节炎：先天性或者后天性髋关节脱位，扁平髋等继发骨关节炎，产生明显疼痛的患者； 4、髋关节强直：强直性脊柱炎、陈旧性关节结核、外伤等原因造成髋关节强直，即关节活动障碍，影响生活、工作的患者； 5、终末关节疾病：髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等终末关节疾病，经过严格保守治疗，无效果且疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显狭窄； 6、骨肿瘤：针对累及髋关节的骨肿瘤患者。

人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，主要可以使病人尽快恢复肢体功能和部分负重，利于迅速恢复功能，防止骨骼并发症，减少老年股骨颈骨折的死亡率；人工股骨头置换术对于股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性根治的治疗，但是并不是每个股骨颈骨折患者都需要行人工股骨头置换术。国际上制定了置换术适应症标准，包括无法满意复位及内固定的股骨颈骨折、股骨颈骨折内固定术后内固定失败、发生股骨颈骨折前髋关节就具有疾病患者，比如原来就有股骨头坏死、类风髋以及先天性髋关节脱位的患者；严重骨质疏松及恶性肿瘤患者；陈旧性股骨颈骨折患者；有失控性发作疾病，如癫痫、帕金森病患者；股骨颈骨折合并髋关节脱位股骨头骨折患者；患有精神类疾病无法配合治疗患者；年龄65岁以上患有其他疾病估计无法耐受再次手术的患者，这一类病人均可以选择人工股骨头置换术。但对于年轻患者还是先考虑内固定手术，总的来说股骨颈骨折是否选择人工股骨头置换术，应该结合患者年龄、骨折类型、预期寿命、内科合并症等多方面综合考虑。

小儿发育性髋脱位的诱发因素包括环境、生产、种族、性别、激素水平、出生季节等。建议42天新生儿普查中存在髋关节脱位倾向的婴幼儿及时至专科医院就诊。临床一般通过臀位产、腿部皮纹或臀纹无对称性、髋关节外展功能障碍、欧土兰尼弹响、巴罗氏征、艾利斯征或股动脉一侧搏动减弱等指标，结合B超检查，如通过Graf法测量髋部α角或β角，判断婴儿髋关节是否存在发育异常或早期脱位的征象，并根据患者的年龄、发育特点、脱位程度进行相应的治疗。如患者具备行走能力或肢体不等长，需及时进行牵引或住院治疗。