骨不连

骨折后经过内外固定处理，如出现骨折部位疼痛、畸形、异常活动或活动时听到异常响声，应高度警惕骨不连，X光检查可见骨折断端之间存在间隙、硬化，甚至髓腔封闭，骨折断端和骨痂之间无骨小梁通过，符合以上特征，可诊断为骨不连。骨不连主要与局部肿瘤、其他部位肿瘤的骨转移，以及骨延迟愈合相鉴别。9个月之内骨折未愈合者，称为骨折延迟愈合，超过9个月仍未愈合，同时连续3个月观察、治疗未改善，诊断为骨折不愈合，即骨不连。

骨不连的手术费用很难精确计算，其治疗过程曲折、治疗时间较长、治疗方法多种多样，常需联合多种方法综合治疗，如外固定支架与植骨相结合、更换内固定材料与植骨相结合，以及单独植骨治疗；甚至部分患者多次手术治疗后，仍不能达到理想的愈合状态。因此，治疗骨不连需要耐心，同时财务预算应相对宽松。

骨不连即为骨折不愈合，目前医学规定患者骨折处不愈合的时间超过9个月，或连续3个月拍X线片显示骨折处未发现生长痕迹，即可定义为骨不连。当患者拍X线片时可以看到局部有硬化表现，可确诊为发生骨不连。所有患者中约5%可能发生骨不连，由于骨折端不稳定患者通常伴有疼痛，可能会降低生活质量，因而需通过两次手术进行植骨。骨组织具有强大自身修复能力，在人体受到伤害后仅骨组织可实现100%愈合。通常对骨折患者给予适当治疗后，多数可在2-3个月实现愈合，但因骨折部位不同可能愈合时间略有差异。而部分骨折患者由于局部血运遭到破坏且较为严重，也可能由于患者营养状态较差，或未通过石膏固定、进行手术等导致骨折处力学环境不稳定，均可能造成骨折不愈合，即骨不连。

一般半年后愈合不良叫延迟愈合，8个月后愈合不良即骨不连，骨不愈合。胫骨中下1/3段是上下血管的盲区，也就是血管供应的薄弱环节。所以一旦此处骨折以后，血管受到创伤，或手术过程中剥离过多，加强医源性损伤，容易造成骨不连或者延迟愈合。 实际拍片后可有两种表现，即肥大性骨不连和萎缩性骨不连。骨折线不但没有愈合反而扩大，也看不到周围有新骨痂形成，这是萎缩性骨不连；肥大性骨不连即形成较大骨痂，可能是愈合或者内固定不够稳定造成。所以如果有肥大性骨不连，其不是完全骨不连，只要稍作处理即可。

骨性愈合，如果手术半年后愈合不良，叫延迟愈合，可以再等待，如果8个月后不愈合，即真正意义的骨不愈合。实际在2周、6周、3个月、6个月的随访过程中，如果一直没有骨性骨痂形成，这时医生就要关注干预，或者增加植骨，或增加外固定，或用药物、物理治疗解决问题。 如果不处理，到了8个月时会发现骨不连，此时内固定的钢板很可能已经断裂。所以所谓最佳治疗时间实际为动态过程，需要根据骨愈合程度作出评价，医生在适当节点巧妙进行干预，促进骨愈合。

骨不连的原因有感染、内固定质量问题、骨质疏松，此时主张不负重的运动，即脚可以腾空，或绑沙袋腾空运动，但不要走路。走路时身体需要分配力量到患肢，如果分配不合理，早期活动可能造成钢板断裂或者内固定失效，螺丝钉松动等。而愈合前钢板和螺丝钉无法支撑重量，只有愈合后，其自然而然能支撑活动。 但是也不主张一动不动，因为长时间打石膏后会产生骨质疏松，会造成骨不连，骨延迟愈合。所以一定要在康复科医生指导下，做适当体疗、锻炼，既能够促进愈合，又不增加内固定负担，所以一定要做到合理安排。

导致胫骨骨不连的原因有很多，比如感染、骨质疏松、内固定质量问题，或过早行走、不恰当康复锻炼等。若术后半年之内骨头未生长，需要警惕骨不连。若拍片发现骨折缝较前增大，也要警惕骨不连。 严格上讲半年之内愈合不良还不可诊断为骨不连，一般以8个月为期限。如果8个月后愈合不良，通常即可诊断骨不连。骨不连多意味着需要重复手术，或要排除感染，此时患者存在的心理压力和医生手术风险更大。所以，术后需要随访，术后2周、1个月、2个月，甚至半年之内要不断拍片观察，主要与手术后做比较，避免出现骨不连。

骨不连能治好，首先要树立治愈的信心。要根据骨不连的不同性质确定治疗方法： 1、早期骨不连：可采用保守治疗，如局部注射干细胞、血小板、BMP即骨诱导蛋白。或脉冲治疗、超市治疗、增加营养、加强外固定等； 2、萎缩性骨不连：手术改善血运，局部植入带血蒂的骨瓣来进行改善； 3、肥大性骨不连：将原有固定拆除，换置新的坚强内固定系统， 4、植骨：选用自身髂骨，或含有BMP的人工骨植骨，有利于骨愈合。

骨不连的病因有以下几点： 1、生物因素，部分解剖部位软组织过少、血运不好，无法愈合，如小腿下1/3骨折，易发生骨不连。骨不连与年龄相关，老年人较年轻人更易发骨不连，营养不足也可导致骨不连； 2、机械因素，骨折复位情况良好，但未固定牢固，导致骨折处反复断裂以至骨折处无法愈合，可致骨不连； 3、骨折未愈合时过早负重。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。