骨不连

髌骨骨折后发生骨不连情况时，患者应明确导致骨不连的原因，如是否有局部感染、营养不良，若已进行手术则内固定是否松动等，需明确有无上述原因。一旦发生骨不连，患者通常需进行二次手术，手术方案是清理骨折端，将肉芽组织、硬化组织清理干净后重新在新鲜骨折创面进行复位固定。通常二次固定需相对更为牢靠，最后在骨折端植入患者自体髂骨或其他部位松弛骨。术后患者需在医生指导下调整饮食，以高蛋白、高维生素食物为主，有助于骨愈合。同时患者还需进行膝关节功能锻炼，避免骨不连的再次手术造成关节功能障碍。髌骨骨折是临床较为常见的骨折，若骨折移位较小通常可采取保守治疗，如局部制动、石膏固定、支具固定等。但如果骨折端分离明显，患者应考虑进行手术治疗，常见方式是切开复位并用克氏针张力带固定。通常不论保守治疗或手术治疗，均可能导致患者发生骨折不愈合，即骨不连，一旦发生可通过上述方式进行治疗。

患者发生骨不连时的典型症状是骨折处长期存在局部疼痛，甚至骨折附近的部分关节活动受限，由于疼痛导致附近关节无法受力，患者会出现局部肿胀和不适感。骨不连的疼痛通常发生于原始骨折所致疼痛消失后，即患者发生骨折时疼痛消失一段时间后，逐渐又出现疼痛。通常患者骨折3-6个月后会出现反复疼痛，此时需考虑是否有骨不连发生。患者通过拍摄X线片可发现局部骨折端有硬化，表现为X光片上呈现发白颜色，医生可能判定为未愈合。若为感染所造成的骨不连，通常会在骨折附近出现红、肿、热、痛炎性反应，甚至在临近皮肤出现窦道。

骨不连是骨折愈合的终止，不治疗基本上没有愈合的可能。骨不连与骨折延迟愈合有区别。骨折延迟愈合是骨折愈合超过一般愈合的时间，但有进一步愈合的可能，通过延长治疗时间，大部分可以获得再次愈合，而骨不连不治疗基本上没有愈合的可能。 骨不连分萎缩性不愈合和肥大性不愈合，医生会根据骨折的类型，通过X线片进行判定。如果是肥大性不愈合，大部分是由于骨折断端缺乏稳定性，医生通过增加骨折的断端稳定性进行治疗。而萎缩性骨不愈合，大部分是因为断端血供比较差，骨折发生吸收，医生会通过增加稳定性的方式进行治疗，经过科学恰当的治疗，大部分的骨折不愈合都可以再次获得骨性愈合。

骨不连也称骨折不愈合，一般根据X线的表现，分为肥大性的不愈合及萎缩性的不愈合。肥大性不愈合，表现为骨折断端肥大、增生、硬化，没有连续性骨痂通过骨折线。肥大性骨折不愈合的原因，往往是骨折断端缺乏稳定性，而萎缩性的不愈合表现为骨折断端的吸收、硬化，主要由骨折断端的血供破坏所造成。 医生会根据骨折不愈合的类型，采取稳定骨折端植骨的方式进行治疗，大部分的骨折不愈合，都可以获得再次的骨性愈合。

植骨分两大系统，即人工和自体髂骨。如果通过自身骨做补充，取骨处叫供骨区，此处可能又会产生新伤口，这时虽然10天后可以拆线，但此处仍可能会疼痛一段时间。 如果用人工骨或骨生成因子，只需要人造假骨或将刺激性骨愈合的物质放在骨不愈合的部位，但术后不建议马上行走，建议在床上不负重锻炼。因为此时外来骨质只是铺在骨痂表面。 因此要避免周围肌肉过度收缩，所以需要安静、安全、稳定的内环境，有利于其生长过程，2-3周后周围疤痕形成，则不容易松动。如果术后第二天活动，肌肉收缩可能导致植骨移位，因此植骨部位需要固定2-3周。

诊断骨不连的标准如下： 1、病人自述局部疼痛或者自觉有异常活动，临床检查可见骨折的部位局部有压痛、叩痛、异常活动； 2、明确诊断需通过X光片甚至CT。X光片可见萎缩性骨不连、肥大性骨不连，可见骨折断端无骨痂、骨头变细甚至骨质疏松。此种情况往往因血运破坏或骨头血运不好造成，或可见骨痂，但骨折未愈合，此种情况往往由于固定不牢固导致。 3、X光片可见骨小梁未通过骨头断端，或骨折断端发生硬化、髓腔封闭。

早期骨不连的表现如下： 1、通过X光片可见局部几乎没有骨痂形成，或仅有少量骨痂，但是骨痂未通过骨折线； 2、病人自述局部疼痛，还有压痛、叩痛，这些症状有助于诊断早期骨不连。 高度怀疑早期骨不连时，医生可以主动采用的方法主要有以下几点： 1、增加营养； 2、考虑内固定不牢固，需增加外固定； 3、超声治疗； 4、脉冲疗法可让骨早期愈合。

骨不连会不会疼痛，要分是在负重关节，还是在不负重关节。人是直立行走的动物，下肢股骨或者胫腓骨出现骨不连的情况，在负重时肯定有酸痛、不舒服的感觉，出现跛行。上肢肱骨、尺桡骨出现骨不连，在旋转或抬举、拎重东西的时候也可以出现酸痛、不舒服。在手指小骨头上，因为不怎么负重，甚至感觉不到损伤，因为已经时间非常长，骨不连可以超过九个月，后期在抓握的东西的时候，可能不舒服，但是没有明显疼痛的感觉，可以形成假关节，但是可以造成功能障碍。 骨不连是骨科创伤后的常见并发症，是骨折在规定时间内没有愈合导致，后期会出现髓腔封闭、骨折端萎缩，也可以出现整个局部增厚。病程时间超过九个月，而且连续观察数月仍没有愈合，称为骨不连。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。

感染性骨不连的诊断，因感染性骨不连病情各种各样，可分为多种类型，有感染已经控制的骨不连，也有感染正存在的骨不连，要细致地听取患者的病史和全部经过，并认真阅读整个病例中的X线检查。如果有可能要争取之前的主治医师提供情况，未确定是否有感染要充分考虑以下检查： 1、单纯X线检查：X线检查表现为骨缺损和无骨缺损两种，还可表现为各种各样的萎缩性骨不连和肥大性骨不连，如果伴有死骨则表现为骨硬化； 2、CT检查：高能CT可把握假关节，以及在单纯X线上不能判断的X线状态都能够进行客观地判断； 3、磁共振检查：由感染的局部能够充分的判断骨髓内的病灶范围和周围炎症，波及瘘孔都能被描绘，病灶范围在骨髓内有扩大的情况。最终切除范围和病灶清除范围，要在术中用肉眼观察来决定，PET-CT也被应用于临床。