食管静脉曲张

内镜下食管静脉曲张套扎术是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张最常用方式，其适应症如下： 1、急性消化道出血：急性食管胃底静脉曲张出血使用套扎方式阻断血流，可达到立即止血的效果； 2、出血后预防再出血：针对无法手术的患者，如肝功能分解较差、存在严重心肺功能障碍者，可通过套扎方式解除静脉曲张； 3、术后出现食管静脉再次曲张的患者：仍可通过套扎方式解决。

食管静脉曲张通常不会引起干呕，食管静脉曲张患者如果存在干呕现象，建议找专业医生进行咨询和处理。食管静脉曲张多继发于肝硬化门脉高压症，通常患者存在多年肝病病史，彩超或CT提示肝硬化、脾大，查血显示肝功能不全，但并非所有肝硬化患者均有食管静脉曲张。 食管曲张静脉在内镜下表现为突起于食管管腔黏膜的串珠样、蛇形迂曲样改变，严重时呈竖条、怒张迂曲团流样血管，曲张直径超过1cm，局部可有红色征或蓝色征，提示可能存在出血。食管静脉曲张位于黏膜下层，表面由正常食管黏膜覆盖，除非压力极高时曲张静脉破裂出血表现为呕血，通常不会引起干呕。但食管静脉曲张多发生于肝硬化失代偿期患者，此类患者本身可能存在消化不良、恶心、腹胀不适等非特异性症状，偶尔存在干呕可能。如食管静脉曲张伴胃静脉曲张，胃内出血也会引起胃部不适、干呕，甚至便血等症状。

40%的门脉高压症患者食管静脉曲张破裂出血可以自行停止。内镜治疗后食管静脉曲张出血患者6周内的死亡率仍然在20%以上。但如果不进行内镜下治疗，在首次出血的1-2年内约60%患者会发生再次出血，死亡率随之升高。食管静脉曲张一般内镜下采用套扎或硬化治疗。急诊内镜下应在出血灶局部或其下方硬化或套扎。如果出血较多，出血灶不明确，可以选择贲门齿状线上方1-3cm处进行首次处理，然后逐级向上。在麻醉科协助下，内镜下止血一般可以达到立竿见影的止血效果。 食管出血病灶处理后，建议仔细观察有无胃静脉曲张。如果伴有胃静脉曲张可以同时处理。急诊内镜止血后一般继续常规应用质子泵抑制剂以及降低门脉压力药物。内镜下止血后存在20%再次出血的风险，需要告知患者以及家属理解，同时观察术后情况。一般建议在内镜治疗后1-3个月复查胃镜，决定是否需要再次处理。

食道静脉曲张多见于肝硬化或者其它原因造成的门脉高压性疾病。食管静脉曲张的治疗包括内科治疗、内镜下治疗、外科治疗、介入治疗，一般早期没有出血建议应用心得安等药物进行控制，减轻门脉压，减少出血几率。 若内镜检查发现曲张静脉比较严重，建议未出血的情况下也需进行食管曲张静脉套扎治疗，预防曲张静脉出血，以免危及生命。如发现出血，需要内科积极纠正休克，补液、应用降门脉压药物，在休克纠正和患者一般情况改善后，24小时内进行内镜下曲张静脉硬化治疗。硬化治疗为在曲张静脉内注入硬化剂，使曲张静脉的血管内皮增生、纤维化，从而使曲张静脉变细、变小，减轻出血几率。

内镜下食管静脉曲张套扎术简称EVL，是一种安全有效的治疗食管静脉曲张破裂出血以及预防出血的方法。适用于急性食管静脉曲张破裂出血和药物止血无效者，食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术者，还有食管静脉曲张出血后的择期预防。 术后需要注意保持情绪稳定，绝对卧床休息72小时，床头可适当抬高，一周后可下床适当活动，一个月后可外出活动。术后需要禁食48-72个小时，无出血者可以饮用凉开水，逐步进食米汤、粥、烂面条等易消化的无渣饮食。进食时细嚼慢咽，避免进食粗糙、辛辣、粗纤维食物，戒烟酒。出院后患者需要保持良好心态，生活要有规律，做好自身饮食管理，注意观察排便情况，例如发现呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等情况需要及时就诊。

内镜下食管静脉曲张套扎术简称EVL，是一种安全有效的治疗食管静脉曲张破裂出血以及预防出血的方法。适用于急性食管静脉曲张破裂出血和药物止血无效者，食管静脉曲张反复出血，全身状况差不能耐受外科手术者，还有食管静脉曲张出血后的择期预防。内镜下食管静脉曲张套扎术可能出现的并发症主要为出血、胸骨后疼痛、穿孔及食管狭窄。 无论操作术中出血还是术后迟发性出血均属于较为常见的情况，发生率约10%-20%。术中出血时医生会采取套扎、硬化剂注射、局部压迫等方法处理。术后迟发性出血可以通过药物在内镜下再次套扎或硬化治疗，或使用三腔二囊管压迫、放射介入甚至外科手术治疗。胸痛一般为一过性可自行恢复，穿孔较为少见。反复多次套扎治疗后可能造成食管瘢痕狭窄，但狭窄一般较轻，可以采用药物或内镜下扩张治疗。内镜下食管静脉曲张套扎术总体安全有效，同时是抢救食管静脉曲张破裂大出血患者极为重要的治疗手段。

食管曲张静脉硬化治疗次数取决于患者静脉曲张的程度，一般曲张静脉在进行第一次硬化治疗后，要间隔1-2周进行第二次复查，明确曲张静脉是否消失。如果曲张静脉没有消失还要进行第二次，甚至第三次硬化剂注射治疗。一般轻度食管静脉曲张注射1-2次即可，而中、重度食管静脉曲张可能需要注射3-4次或更多次数。 临床中部分患者在接受一次硬化剂治疗之后得到立竿见影止血效果，短期内没有再出血，拒绝再次复查，可能会存在遗留的曲张静脉，为日后出血埋下隐患。建议患者进行规律连续硬化剂治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。曲张静脉消失的患者建议每12个月进行一次内镜复查，原则上接受硬化剂治疗的患者需要接受终身内镜随访和复查。

硬化剂治疗食管静脉曲张的护理分为术前护理和术后护理，术前护理首先要和患者充分沟通，明确治疗必要性和重要性，以取得术中的积极配合。术前禁食6-8小时以上保证充分胃排空，术后护理主要有以下几点： 1、硬化治疗后卧床休息，避免剧烈活动； 2、饮食先从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食，最后是软质饮食。食物方面选择相对易消化、软质食物，避免进食粗糙、坚硬食物，以免再次划伤食管引发大出血，并选择营养丰富，选择高蛋白、高纤维素饮食； 3、严密监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者有无出血征象，例如呕血、黑便等，居家患者和家属应该学会早期识别出血征象。如果患者出现大量呕血、黑便、头晕，需要卧床休息、减少活动，尽量及早送医进行检查和相应治疗； 4、对于接受过硬化治疗患者应该在门诊长期随访，积极治疗原发病，在专业医生指导下用药。

食管静脉曲张硬化治疗是一种安全有效的治疗食管静脉曲张破裂出血方法。但是存在一定副作用或并发症。大多数患者可以耐受或并发症少且轻微。术中并发症常见于注射点出血，可以通过内镜下压迫或追加硬化剂方法止血。术中可以发生误吸，需要根据情况抬高床头，从而避免患者发生误吸，因此均可以进行干预。术后并发症主要有以下几种： 1、胸骨后疼痛：大部分患者2-3天自行缓解，可能与硬化剂刺激食管有关； 2、术后发热：可能与硬化剂吸收热或发生术后感染有关，经过抗感染对症治疗后大多数患者可以治愈； 3、食管炎或食管溃疡：通过使用抑酸药物，黏膜保护剂，绝大多数食管炎或食管溃疡都会愈合； 4、严重并发症：例如异位栓塞，食管巨大溃疡，食管穿孔引起纵隔脓肿等较为少见，甚至罕见。 所以食管静脉曲张硬化治疗是一种较为安全的治疗食管静脉曲张出血方法。

临床消化道出血较凶猛的是食管静脉破裂出血，食管破裂出血常见于肝硬化失代偿期，门静脉压力增高后导致食管-胃底静脉曲张。如果食管静脉破裂出血，一般出血量较大。首先应该给予快速补液，应用止血药物和输注血制品，防止失血性休克。同时应用生长抑素或血管加压素等药物降低门静脉压力，给予抗生素预防感染。 食管静脉破裂出血有条件的单位可以采用内镜下治疗，例如食管曲张静脉硬化剂注射或套扎治疗，疗效较好，止血效果快。没有条件进行内镜下治疗的单位，例如基层医院可以采用传统三腔二囊管进行压迫临时止血，以便进一步采取内镜治疗或手术治疗等。