颈动脉狭窄

讲解医师：谢兵  （主治医师）
就职单位：中山市人民医院脑血管介入科
现在的颅内支架大部分都是进口的，当然冠脉的有国产的，但脑袋大部分都是进口的，很少有国产的颅内或者颈动脉支架。但是，支架是不用换的。一般建议做支架的病人，1年左右来复查造影或者CTA，看支架地方有没有再出问题。最重要的是一定要吃药，有些不听话的就出问题，那时候就很难处理，可能就用球囊扩一扩，不可能再放支架。这种情况是比较少见的，除非病人对药物有抵抗。

动脉硬化的手术费用大部分家庭能够负担得起，因为都在医保的报销范畴，但是具体的费用取决于病变的范围、手术的方式，具体如下： 1、常规内膜剥脱：如颈动脉狭窄进行内膜剥脱的费用约为几千元，大部分医保可以报销； 2、植入支架的费用取决于支架的种类和数目，国产支架的费用约为3000-4000元/个，进口支架的费用约为1-2万余元/个； 3、普通球囊费用约为3000-4000元/个，药物球囊可能比较贵，费用约为3万余元/个； 4、如果治疗过程中使用了其他减容手术等器械，根据器械的不同，价格不同。 总结而言，下肢动脉硬化手术的费用约为2-3万元，心脏支架手术的费用约为2-3万元，大部分医保可以报销。

颈动脉狭窄支架治疗总体较安全。这个技术目前在全世界已经如火如荼开展了几万例，甚至几十万例相关的病例。颈动脉支架手术的围术期并发症和远期并发症基本都控制在3%以下，在有经验的中心、有经验的团队以及有经验的医生进行个体化治疗较安全。 除了团队之外，还要用相关的器具，比如在做颈动脉支架时要用一个保护伞。很多人关心进行放支架时斑块脱落风险。所以目前正在做脑保护装置，有近端的、远端的，还有不同的入路，比如经股动脉入路、经上肢入路、直接经颈动脉入路等。整体来说治疗比较安全，这是一门成熟的技术。而且现在在操作的过程当中，都是严格按照SOP，Standard Operating Procedure，即标准化流程进行相关的操作。大家不用过于担心。

不是所有中风患者都与颈椎病有关，但颈椎病与中风关系密切。有病人在2005年因为中风住到神经内科，2007年再次因中风住进神经内科，2年之内出现2次中风，经过专家会诊后建议针灸治疗，诊查后发现颈椎存在较多问题，故按颈椎病的方向治疗，最终病人从2007至今未再出现中风。 所以，颈椎病与中风有一定关系，比如有病人椎动脉狭窄或颈动脉狭窄，很可能与颈椎有关，比如颈椎增生、椎管狭窄或椎间盘突出导致血管变形或者受压，就会出现中风症状，经过治疗颈椎疾病后症状消除，或者不再出现中风。 颈椎病治疗应全身四诊合参，通常进行舌诊、脉诊和腹诊，有时可不进行颈椎部位的针刺，通过扎四肢或头部完全可以治好颈椎病。

中风并不分性别，男人会中风，女人也会中风。因为女性有雌激素保护，中风的几率较男性低。女人中风的前兆比较有特征性的就是短暂性脑缺血发作，等同于小中风，表现为突然发生的偏侧手脚无力麻木、嘴角歪斜、言语不清，但是症状持续几分钟至1小时就恢复。 此外，患者可以通过体检了解其脑血流状况，比如颈动脉狭窄90%以上容易发生脑血栓，也可以认为是前兆。发生脑血栓后，早期症状就是偏身麻木无力、嘴角歪斜、言语不清、头昏、站立不稳，患者应该立刻到医院就诊，寻求专业医生的帮助。

脑动脉狭窄的治疗方法包括： 1、保守治疗：即药物治疗，与脑动脉粥样硬化有关的脑动脉狭窄，可给予抗血小板聚集治疗、降脂稳定斑块治疗及控制血压治疗； 2、手术治疗：颈动脉狭窄或锁骨下动脉狭窄，采取颈动脉内膜剥脱术或锁骨下动脉内膜剥脱术，将狭窄处血栓取出； 3、介入手术：在不同的狭窄脑动脉里，放置金属支架，使患者的血流较完美的恢复。如颈内动脉支架术、椎动脉支架术、锁骨下动脉支架术以及基底动脉支架术。

颈动脉内膜剥脱手术后，需要医生和护士进行严密的护理，因为颈动脉狭窄的病人，术前大部分都曾经有口服阿司匹林、波立维等长期抗凝的治疗经过，因此术后首先容易出现的并发症是术后出血。在病人术后护理当中，要求医生和护士严密观察病人的颈部情况，一旦发现有颈部血肿的情况下，医生和护士应该立即采取措施，包括对病人进行气管插管，保护病人的气道的通畅。同时在紧急情况下可以将切口切开，血肿放出。颈动脉内膜剥脱术，除上述所提的紧急的并发症之外，其他的护理方面与普通的神经外科手术基本相同。另外，对于颈动脉内膜剥脱术后的病人，应该常规注射肝素钠或者肝素钙，每天注射2次，连续注射3天。同时术后尽早口服阿司匹林，至少3个月以上。如果病人还伴有其他部位的狭窄，对于阿司匹林和波立维的口服，应该严格的按照疗程，进行正规的治疗。

颈椎动脉狭窄如果出现，早期需要注意自己的生活习惯，如戒烟、戒酒，吃清淡的饮食，适当做体育锻炼，改善体内血脂代谢，会控制斑块的狭窄进一步发展。如果出现重度狭窄，要考虑手术干预，需要哪一种手术去干预，根据病人的症状、根据病情、狭窄程度，再去做进一步评估。根据患者的狭窄度，选择合适的手术方式。手术方式可以有两种，内膜剥脱或者做支架植入，都可以改善患者的症状。颈动脉狭窄，同时要做好药物治疗，药物治疗主要是抗血小板聚集治疗和降血脂治疗，同时要根据每个病人的病情，做好基础疾病的治疗： 1、血压控制，把血压控制平稳，不要波动幅度太大； 2、把糖尿病的血糖控制好，不要长期处于高血糖状态，或者血糖波动幅度很大等状态。这些基础病对动脉硬化狭窄病情加重有很重要的影响。

颈动脉狭窄的治疗分为两种，一个是保守治疗，即药物治疗；另外一个是手术或介入治疗。如颈动脉狭窄度未达到重度，大部分可保守治疗，主要是用抗血小板药物和降脂药物； 如有症状的或重度狭窄，则用手术或介入治疗。在医院，内膜剥脱术每年做的例数非常多，大概有100-200例。颈动脉支架术是微创手术，从腿上扎一针，通过导丝导管，在保护伞的保护下，将支架放在颈动脉。 无论是颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架术，做完手术后，两年内的效果均非常不错。标准的治疗，在颈动脉支架术后，需长期的服用药物维持其效果。

颈动脉支架手术治疗尽管时间比较短，它真正临床上应用的历史大概也就是十几年的时间，但是发展到现在已经很成熟。主要是两大方面的并发症，第一就是缺血性并发症，第二就是出血性并发症。具体如下： 1、缺血性并发症。因为患者的斑块不稳定，在手术操作过程中，支架和导管在血管中通过的时候可能会把斑块、栓子捅掉或者蹭掉，斑块和栓子顺着血流就会流到脑子里去，从而产生脑梗死、脑栓塞； 2、出血性并发症。对严重狭窄的病人，支架手术扩充之后，突然恢复正常也可能会存在过度灌注的风险，就像饿极了的一个人，突然吃饱饭会受不了。因为病人脑子的结构不正常，比较脆弱，这个时候如果大量的血上去可能造成出血，后果非常严重。因为放支架要进行抗血小板治疗，以免出现血栓，这种病人会吃着阿司匹林、波立维等抗血小板药，他的血是不凝的，这个时候一旦出血，出血量可能比较大且不容易止住，后果相当严重。另外个别的人血流改善之后，尽管没有出血，但脑子会水肿，可能会表现为偏瘫、肢体活动不好、癫痫等。但是这些问题的发生率并不高，总体来讲支架治疗还是安全的。