颅脑损伤

颅脑损伤患者在术前需要完善的检查项目，主要根据患者的伤情决定。条件允许的情况下尽可能的完成，对于手术所必须的急诊检查项目，主要包括：1、胸片检查、心电图检查：大致了解患者的心肺功能；2、抽血的凝血功能检查：了解患者的凝血功能；3、进行血常规的检查：了解患者是否有全身炎性反应，以及血红蛋白、红细胞的含量；4、电解质的检查：如果条件允许进行生化功能检查，了解患者的肾功能、肝功能和电解质的情况。因为一些颅脑损伤的患者，常需要进行禁食和脱水治疗，由于患者不能正常的进食，同时应用甘露醇等脱水药物进行脱水治疗，比较容易造成电解质紊乱，而电解质紊乱对于全麻和手术风险都会明显增高，所以需要了解这些项目；5、血型化验检查：手术评估时觉得患者的手术过程中出血风险比较高，还需要进行血型的化验检查，这样在手术前能够进行适当配血，在手术过程中一旦出现明显的大失血，能够及时进行血液成分的补充。这些就是颅脑损伤患者手术之前需要完成的一些准备项目。

闭合性颅脑损伤轻型又称脑震荡，属于最轻的一类颅脑损伤，或称为轻型颅脑损伤。患者在伤后多次CT检查，均未提示脑组织存在受损表现，即脑组织没有挫伤或出血表现。但患者主观症状可能较重，通常有较为明显的头痛、头晕、呕吐及遗忘等表现，因此闭合性颅脑损伤轻型是否属于轻伤范畴，仍需进一步界定。目前针对脑震荡并无相应特效药物，主要采取相应对症处理，即服用止痛、止吐及神经营养等药物缓解症状。待神经功能缓慢恢复，上述症状可能会缓慢消失，但部分脑震荡患者的主观症状可能持续时间较久，甚至可长达0.5-1年以上。此类患者甚至进行磁共振检查，也未提示脑组织内存在器质性损害，因此患者治疗主要以心理疏导为主，同时可以配合相应药物进行对症处理，缓解焦虑情绪。

颅脑损伤患者清醒时间主要取决于伤情的严重程度，通常有以下几种情况：1、若患者发生的是脑震荡类损伤，在外伤之后通常仅需几分钟到十几分钟便可逐渐恢复清醒，通常不会超过半个小时。患者在清醒之后可能对受伤经过不能回忆，但对受伤之前较久的记忆能够保留，将来也不会出现明显的记忆障碍；2、若由硬膜外血肿引起，经过及时手术清除血肿，通常在手术之后1-2天便能恢复清醒。若由硬膜下血肿引起，患者恢复清醒的时间可能相对延长，有时需2-3天，甚至1周；3、若由于脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等脑实质损伤引起意识障碍，恢复清醒的时间明显延长；4、若患者在治疗时已经发生脑疝，通过及时手术进行有效处理，恢复清醒的时间也会明显延长，有时需1-2周。甚至部分患者需要进行一段时间的康复治疗，如经过2-3个月康复治疗才能恢复清醒；5、部分重型、特重型颅脑损伤患者，即使进行康复治疗仍处于较长期的昏迷状态，将来可能需进行脊髓电刺激、经颅磁刺激等方法，才能逐渐地恢复意识。

创伤性窒息的治疗，与它疾病本身有关，最主要是因为伤者突然而短暂的紧闭声门出现了一过性的缺氧，因为其时间较为短暂，多数患者即使不用做更多的处理，也是可以自行恢复的，所以导致患者的缺氧情况相对比较轻。如果不合并有颅脑损伤或者是胸腔等其他部位的损伤，患者只需要保持呼吸道的通畅，吸氧、适当的镇静以及止痛处理、限制输液的量和速度即可。如果患者的皮肤黏膜有非常明显的出血点和淤斑，一般也不需要做更多特殊处理，2-3周以后是可以自行吸收和消散的。有时在医护人员抵达现场之后，患者还处在压力因素当中，少数患者在压力移除之后，可能会突然出现心跳呼吸骤停。所以在对患者移除压力之前，一定要做好心肺复苏术的准备。如果患者合并有胸腔、颅脑以及其他脏器的损伤，应根据患者的具体情况进行进一步的处置。如果患者合并有明显的颅内出血，应该及时的给予患者进行降颅内压、亚低温等对症处理。如果患者合并有胸腔内的损伤，应根据其损伤的具体情况，然后做进一步的诊治。

创伤性窒息急救的处理方法分为以下几点： 1、患者半卧位休息，目的是减轻患者颜、面部的水肿以及促进血液循环的恢复； 2、松开患者衣领以及腰带，保持患者呼吸道的通畅，避免在人群较多的地方或者烦躁的位置休息，避免现场人员围观，如果有其他人员在现场，应该协助适当的驱散人群； 3、如果有条件的话，可以给予患者进行吸氧处理； 4、如果患者出现球结膜出血，可以局部热敷并给予患者外用抗生素的眼药水预防感染； 5、根据患者是否合并有其他脏器的损伤做对症处理，如果患者合并有颅脑损伤，应该给予患者降颅内压、亚低体温等治疗。如果患者合并有颅内血肿，应该根据血肿的情况选择是否做手术，或者内科保守处理。如果患者合并有胸部损伤，应该预防性的使用抗生素，这样有利于控制肺部感染。以及其他的一些基础治疗，维持患者的生命体征，水电解质平衡等等。

如果正常的颅内压超过200毫米水柱就叫颅内压增高。颅内压增高有占位性病变或者颅内感染性疾病，或者颅脑损伤或者脑缺氧等等，会影响到颅内压增高。颅内压增高最有效的缓解方式是通过脱水利尿药，或者外科手术来降低颅内压。颅内压的自我缓解方法效果很有限，一般在临床上会采取让病人把头部抬高的半卧位，减少水和钠盐的摄入，还有口服一些利尿剂等，但是利尿剂可以导致低钾等等电解质紊乱，造成心律失常这种严重的事件。因此我们不建议患者采取所谓的自我缓解方式，在家里面自己通过这种方式来缓解颅内压，而是应该到正规的医院做相应的检查，明确引起颅内压增高的原因以后做正规的诊治，有些甚至可能需要在医院持续的观察。因为颅内压的变化有时候在瞬间可能导致病人突然发生昏迷，甚至会呼吸心跳停止，所以这种情况下再到医院可能来不及。所以我建议如果是有颅内压增高的病人应该要详细到医院诊断，到底什么病因引起来的，有没有治疗方法，要积极的给予治疗。

新生儿被手机砸到头后是否出现颅内出血，需通过密切观察新生儿反应进行判断。若新生儿精神、饮食反应如常，手机重量较轻，不是从高处坠落，通常不会存在问题。相反，若新生儿出现嗜睡、反应低下、哭闹不安或恶心、呕吐甚至抽搐，不排除存在颅脑损害情况。患儿需到医院及时就诊，可采取颅脑CT或颅脑核磁检查排除颅脑损伤，若新生儿存在颅内出血需住院治疗。 所以新生儿若被手机砸伤，是否存在颅内出血，最好到专业医院请医生通过必要检查加以明确。若新生儿一旦出现脑出血需住院治疗，住院期间需保持新生儿处于安静状态，不能随意移动头部，并给予止血治疗。若患儿存在呕吐、抽搐等颅内高压情况，需给予减轻脑水肿、抗惊厥治疗。一般根据病情随时进行CT或核磁复查判断治疗效果，通过正常合理治疗，患者预后一般良好。但需及时治疗，避免遗留癫痫、脑性瘫痪等后遗症。

脑震荡是临床中较常见的颅脑损伤，也是轻型颅脑损伤的一种，通常不需要手术治疗，并且大多数情况也不需要特殊的药物治疗。通过临床诊断确诊为脑震荡后，病人最主要的是要休息和观察症状，休息过程中，要注意病人头痛、头晕症状的是否缓解和加重。当病情症状加重，比如头痛、头晕加重，要尽快复查，排除迟发性颅内出血的可能性。此外，如果病人合并较重的头痛等不适症状，可以通过口服止疼药，缓解症状。另外，多数病人会出现逆行性遗忘等情况，也要对其进行适当的心理安慰，解除其焦虑，防止病人过度紧张。通常通过休息和观察，病情便会逐渐好转。如果未见好转，需要复查颅脑CT，排除是否合并迟发性颅内病变等，或者其他迟发损伤出现的可能性，以达到避免遗漏其他疾病的目的。

小儿斜视主要是内斜视，原因很多，具体有以下几点： 1、先天性内斜视，先天性内斜视是先天眼肌发育不均衡，导致眼位异常； 2、调节性内斜视，调节性内斜视主要是由于小儿存在中度或高度远视，导致调节过强，形成内斜视； 3、非调节性斜视，非调节性斜视常见病因是肌力发育不均衡，集合过强或分离不足； 4、部分小儿因为热病、惊吓、颅脑损伤引起斜视，此类情况是最常见、关注最多的儿童内斜视。 外斜视一般是肌力发育不均衡导致的，还有部分外斜视是由于形觉剥夺引起的。形觉剥夺性外斜视是指一只眼睛视物不清，逐渐形成废用性外斜视。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
开放性颅脑损伤分为火器性颅脑损伤和非火器性颅脑损伤。对于颅脑火器性损伤，要求及时合理的现场急救，快速安全的转运，以及在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。对于非火器性颅脑损伤，强调及时清创处理，预防感染，应通过手术尽早清除搓碎的脑组织、异物和血肿，修复硬脑膜和头皮创口，变污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤修复创立良好的条件。一般来说，清创手术尽可能在受伤之后6-8小时之内进行，在应用足够抗生素的条件下，早期清创缝合的时间最晚可延长到48小时，清创完毕后要缝合好硬脑膜和头皮。伤道与脑室相通的患者，还应该清除脑室内的积血，留置脑室内的引流管。如果脑组织张力比较高，严重的脑水肿和颅压高，可以暂时不缝合硬膜，或者做硬脑膜的扩大修补缝合。对于开放性颅脑损伤的患者，应该特别提醒，需要在伤后24小时之内肌注破伤风抗毒素。对于一些钢针、铁钉、锥形物刺入颅内形成较窄伤道的患者，在现场急救时，不要贸然将其拔出，特别是这些致伤物，毗邻静脉窦或者鞍区大血管等部位的时候，贸然拔出致伤物，可能会引起颅内大出血或者附加损伤，引起严重的不良后果。这种情况下，应该尽可能的完善神经影像学检查，在充分的术前准备之后再进行手术。对于静脉窦损伤的情况，应该先在周边扩大骨创，再取出静脉窦裂口的骨片，在手术之前，还应该进行充分的备血，以防取出骨片的瞬间，有致命性大出血的发生。