靳国强

急性化脓性骨髓炎容易发生在长管状骨的干骺端，就是在骨端，先形成脓肿，形成脓肿之后，因为骨皮质上也有小孔，跟外界相通，通过小孔可以向外传播，到骨膜下，形成骨膜下的脓肿。骨皮质就是比较硬的骨头，骨皮质外层1/3血液供应来源于骨膜，骨膜掀起以后，骨皮质外层1/3血液功能丧失了，同时骨端形成脓肿，沿着髓腔的方向扩散，往骨干的方向扩散。扩散之后，破坏骨松质，还有内层1/3骨皮质的血供，骨皮质的两端都有脓肿形成，就会把骨皮质的血供破坏，血供破坏之后，丧失血液供应，形成大片死骨。血供破坏之后，一开始形成骨坏死，随着病情的进展，在缺血的骨坏死周围，人体的破骨细胞就会在局部聚集，聚集之后会分泌很多的水解酶和有机酸酶，酶可以溶解骨盐，分解骨头的有机酸，具有很强的破骨和溶骨的能力。时间长了之后，使骨坏死的一部分骨头跟活骨头分离，完全分离之后，称之为死骨。

慢性骨髓炎局部症状多，全身症状少，主要表现在局部。局部主要表现在肢体的增粗变形，包括骨骼的形状不规则，主要是因为骨头逐渐被细菌破坏，机体又修复，破坏和修复过程中容易造成增粗或者不规则的表现。表面的皮肤会变得菲薄，颜色发暗，就是色素沉着，会有多处瘢痕，形成窦道，窦道周围会有肉芽组织增生，高出皮肤的表面，窦道里面经常会有脓液往出流，并且有些小块的碎骨头叫死骨，也会从窦道往出排。死骨从窦道排出以后，炎症慢慢都会消退，伤口会闭合，伤口闭合以后，如果没有经过正规治疗，细菌在体内还会存留，逐渐细菌繁殖到一定程度，又会发作。慢性骨髓炎会反复发作，体质不好或者抵抗力比较差的时候，就会急性发作，急性发作期会有急性骨髓炎的表现，比如全身中毒症状就是疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓。急性发作和慢性期反复交替，时好时坏、时轻时重，急性发作情况下输液或者1年左右发作1次。急性发作的时候，原有的窦道口可以再行开放，或者从其它的地方再破溃形成窦道，排出大量脓液，有时候会掉出来死骨，掉了死骨之后又进入慢性期，就是急性慢性反复发作，多年窦道形成以后，20-30年以后甚至会形成皮肤癌。

慢性骨髓炎鉴别主要是以骨结核、骨梅毒还有骨肿瘤进行鉴别。 1、骨结核可以分为骨干结核或者骨的两端松质骨结核，骨干结核临床上比较少见，常合并其它部位的结核，死骨和窦道形成的比较少，经过适当的非手术治疗，就是经过药物治疗都能治好，很少需要手术治疗。慢性骨髓炎都会有死骨和窦道形成，而松质骨的骨结核，主要是以溶骨性破坏为主，一般不形成死骨，容易形成局部脓肿。骨结核X光片表现主要是显示骨小梁模糊不清，呈一致性的磨砂玻璃样改变，病变的骨头会比周围脱钙骨的骨质高，就是病变骨头密度高，周围骨头密度低。慢性骨髓炎是病变的地方密度低，骨破坏的密度低，周围它会有硬化增生，机体修复的表现形成比较多的硬化骨。鉴别比较困难的时候，需要借助细菌学和病理学检查，比如做细菌培养或者取组织做病理检查，只有通过这种情况鉴别； 2、骨的梅毒，骨梅毒X线片骨膜反应主要是花边状，呈花边状骨膜反应，很少形成死骨，抽血化验有血清的华氏反应或者康氏反应阳性； 3、骨肿瘤，常见的有3个：第一个是硬化性成骨肉瘤，没有感染病史，发展的比较快，疼痛比较厉害，主要是夜间痛会比较明显，化验血清的碱性磷酸酶会增高，X线片表现慢性化脓性骨髓炎骨膜反应总是由轻到重，就是骨膜反应越来越多，并且由模糊变得光滑，骨肉瘤的骨膜反应一开始层次比较清楚，均匀，随着病情的发展，会变得模糊，因为肿瘤要破坏骨头，慢性骨髓炎不会出现软组织的肿块，也不会形成肿瘤骨，骨肉瘤伴有比较快速增大的软组织肿块，骨膜反应呈放射状的骨针样，或者Codman三角绒毛状的骨膜增生，软组织肿块内可以见到钙化，形成肿瘤骨；第二个常见恶性肿瘤是骨肉瘤，多见于青少年，也会形成局部肿块，并且增大的比较快，X线片表现就是骨髓腔扩大，骨皮质呈葱皮样改变，骨膜反应呈洋葱皮样一层一层的，骨膜反应的密度比较低，并且比较细微，比较纤细，而骨髓炎的骨膜反应比较致密，密度比较高，片子上比较发白；第三个良性肿瘤，叫骨样骨瘤，主要好发部位在骨干，X线片病变部位可以看见局部比较广泛的骨皮质增厚，新生的骨皮质特别像慢性骨髓炎改变，但是骨样骨瘤不会形成脓肿，不会形成死骨，因为皮质比较光滑，骨膜反应偏向一侧，所以骨皮质增厚也偏向一侧，造成髓腔不对称性变窄，并且在骨增生的病灶中间是骨样骨瘤的病灶主要部位，叫巢穴的部位，形成一个圆形的或者卵圆形的透亮区，比较小，不会超过2cm，在2cm以下。

化脓性骨髓炎主要发生在长管状骨的干骺端，长管状骨部位是胫骨、股骨发病的结构，就是大腿骨和小腿骨最容易发病，其次就是肱骨，就是上臂的骨头，还有桡骨、髂骨，都容易发生干骺端，就是比较容易发生骨头的两端。因为骨髓炎的细菌侵入途径，因为身体其它部位有感染，细菌通过原发感染灶进入血液，通过血液循环，到达骨头里边，到骨端部位属于血管末梢，毛细血管多，血流比较缓慢，细菌在这里面比较容易停留繁殖，从而引起骨髓炎，所以多见于骨头两端。

慢性骨髓炎形成死骨以后，必须把死骨拿出来才有可能治好。小块死骨可以被吸收或经过骨漏孔排到体外，或经过爬行替代作用可以再生，即重新再形成正常骨质。但大块死骨会长期停留在骨性包壳内，骨性包壳即慢性骨髓炎在死骨周围由于机体修复会形成骨性包壳，死骨在包壳内，包壳内是死腔，死骨周围都是脓液或者炎性肉芽组织，会造成长期不愈。这时取出死骨应该在骨性包壳形成以后进行，因为死骨清掉之后，骨性包壳不再完整，容易造成骨折。在如今的技术下也可以早取死骨，因为有外固定技术可以通过外固定增加骨强度，可以预防再次骨折。因为周围有骨性包壳，所以必须在骨性包壳进行开窗，将骨头进行开窗后才能把死骨取出，并不是单纯只取骨头。因为死骨周围还会有很多肉芽组织、脓液，包括坏死组织以及瘢痕，这时一定要将其清除干净，做到广泛彻底的切除，直到周围出现健康组织。现在经常说的骨头出现红辣椒征，即骨头表面会出现均匀的出血点，才是比较健康的组织，要做到宁多勿少，宁可多切，也不要留下病变组织。死骨清除以后骨性包壳内会形成空腔，这时可以用肌肉瓣填塞植骨术，可能会需要二期植骨，从身体其它部位取一块自身带血供的骨瓣，将带血管的骨瓣一起植入，可以做碟形手术，即比较表浅的部位可以通过逐渐换药后，空腔爬满肉芽自己慢慢愈合，还包括大网膜填塞以及胎盘填塞术。医院现在多采取载药的磷酸钙或硫酸钙骨粉填塞，硫酸钙和磷酸钙骨粉可以自行吸收不需要二次手术取出。如果判断死骨取出以后骨头强度下降比较明显，需要外固定保护，创伤造成的骨髓炎往往形成节段性死骨，即这一段都会形成死骨，清除以后会形成阶段性骨缺损，可以采取植骨、带血管骨瓣、骨搬移或膜诱导技术来解决长段骨缺损。

死骨是指一块骨质与周围正常骨质分离，失去血液供应，这块骨头称为死骨。急性血源性骨髓炎会形成脓肿，脓肿向外穿破在骨膜下形成脓肿，因为骨皮质外层1/3的血液供应来自于骨膜，骨膜下脓肿以后会把骨膜掀起，外层骨皮质就失去了血液供应。而脓肿还会沿着髓腔扩散，破坏骨内膜的血液供应，骨皮质内侧2/3的血液功能又遭到破坏，会使骨皮质失去血液供应，所以会形成大片死骨。血供刚破坏时称之为骨坏死，如果进一步发展，破骨细胞会在骨坏死的周围逐渐分泌水解酶，会把骨质溶解，使缺血骨质与周围骨质分离，从而形成死骨。严重创伤造成粉碎性骨折或者内固定术后，包括外伤或手术会有大范围的骨膜剥离，也会造成骨的缺血坏死，如果发生感染，被脓液浸泡，则骨端游离，会形成死骨。

慢性骨髓炎合并骨骼皮肤缺损比较严重，一般情况下多见于比较严重的损伤即高能量损伤，如高处坠落伤、车祸或在矿山矿石砸伤，包括车祸碾压伤。该类伤会造成整个皮肤、软组织和骨骼严重损伤，甚至可以直接造成皮肤骨骼缺失。若开放骨折比较严重，皮肤损伤比较严重，后期逐渐形成皮肤坏死，骨骼粉碎非常严重，这样在感染需要清创时，需要把粉碎性骨折块清理出来，清理出来以后再加上皮肤坏死，因为长时间创面外露难免发生感染形成骨髓炎，所以该情况造成皮肤缺损、骨骼缺损同时还伴有感染。本身单纯的慢性骨髓炎已经是骨科的疑难杂症，如果再合并骨骼皮肤缺损，治疗起来更加困难。在控制感染的同时，还需要解决骨骼缺损、皮肤缺损的问题，所以是非常严重的疾病。

骨感染有急性与慢性之分，对于急性骨感染，关键是要早期诊断，及时应用有效抗生素和手术治疗，同时要加强全身的支持疗法，加强高营养、高维生素饮食。 在症状比较重时要采取对症措施，如高热时要降温，用退烧药物，同时补液以纠正酸中毒，必要时可以少量多次输血，采用有效、联合、足量、足疗程的抗生素。 根据血培养或取分泌物做细菌培养和药敏，根据结果选择敏感抗生素，用药时间至少持续4-7周。 同时，局部应用夹板、石膏、支具或通过皮牵引进行制动，抬高患肢保持功能位，防止畸形和病理骨折，制动有利于炎症消退。 如果通过抗生素治疗2-3天仍然不能控制症状，要及时进行手术治疗。手术包括钻孔引流、开窗减压，同时还提倡应用中医中药的方法。慢性骨感染主要是抗生素结合手术治疗，二者缺一不可。手术主要是彻底病灶清除术，以及针对病灶清除术以后遗留的骨缺损、皮缺损的治疗。

骨感染病是指致病菌通过各种播散途径如血液播散，局部如开放性外伤或身体附近的感染灶等途径，扩散到骨质内然后在骨内存留，致病微生物突破机体防御屏障以后，在局部形成感染病灶。病灶可以累及骨髓、骨皮质、骨膜以及骨的周围组织，即骨头周围的软组织都可以受到累及。无论是血源性传播，还是通过直接传播，如果仅仅在骨皮瓣上存在细菌，不足以造成骨髓炎。骨骼的解剖生理学因素、疾病，病人本身伴有疾病、营养不良或免疫系统功能障碍，即身体首先有抵抗力下降的情况，这时细菌进入体内才会引起感染。

放线菌属于真菌的一种，放线菌病是由牛型放线菌引起的慢性化脓性多窦道性肉芽肿炎症。放线菌的感染多发病于面颈部、胸腔和回盲部即回肠、盲肠部位，在国家西北省份比较多见。骨放线菌病一般是由于软组织放线菌病直接蔓延而来，常见于软组织发病部位进行扩散。骨内常见的发病部位是上颌骨、下颌骨、颅骨，都是来源于面颈部及口腔内感染。肋骨和胸腔来源于胸膜和肺感染，盆骨和腰椎来源于回盲部感染。一般先发生软组织感染，然后蔓延到骨。放线菌内产生的脓液会经过弯曲的窦道向各处蔓延，脓液内含有一种淡黄色硫磺颗粒样菌落，这是放线菌的特征性表现，一般只要看到硫磺颗粒样菌落都可以重点考虑放线菌感染。肉芽肿软化部和瘢痕部相互交错并且有许多瘘管是本病的特点。放线菌病局部侵蚀性特别强，无论是血管、神经、皮肤还是骨质，都不能阻止其蔓延。因此病变进行的方式主要是直接扩散和局部浸润，骨质疏松和骨质致密互相交错是本病的特点。该病很少形成死骨，一般患者都会有慢性病容即长期有慢性病，有不同程度的贫血、消瘦、不规则发热，化验显示白细胞增高，病变局部皮肤增厚而变硬，表面不光滑，呈棕红色。