金鑫

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
胆管结石，包括肝内胆管结石和肝外胆管结石。目前认为原发性胆管结石形成的原因很多，主要和胆道感染、胆道寄生虫、胆道异物、胆管解剖变异、胆汁淤积等有密切的关系，这些情况形成的胆管结石主要是胆色素结石或者以胆色素为主的混合性结石。部分情况下胆管结石还有可能是由于胆囊结石下行所造成的，也就是所谓的继发性胆管结石。结石的性质主要为胆固醇结石或者以胆固醇为主的混合性结石，还有可能是黑色素结石。胆管结石处理较为复杂，还需要根据胆管结石的大小、部位、是否引起临床症状和肝脏萎缩决定最终的处理方式。目前的处理方式，主要包括内镜ERCP取石、经皮肝穿刺胆道镜取石、胆总管切开胆道镜取石以及局限性肝叶或者肝段切除术。无论何种处理方式，都应当遵循控制感染、取净结石、通畅引流和解除狭窄的原则。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
胆红素高吃什么药，首先应当明确引起胆红素升高的具体原因。临床上直接胆红素增高的原因还是由于梗阻性黄疸所造成的，常见的有胆管结石和胆道的肿瘤，药物只是次要的处理方式，最主要的应当及时考虑进行手术。但是如果梗阻性的黄疸出现了感染的症状、肝功能的异常，可以选用保肝的药物以及敏感的抗菌药物，常用的有复方甘草酸苷注射液、还原性谷胱甘肽、斯美泰，以及广谱的抗菌药物，如第三代头孢菌素、头孢哌酮舒巴坦，还可以联合抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或者奥硝唑。最主要的是通过手术来解除梗阻，才能达到很好的缓解黄疸的效果，降低胆红素。比如对于胆管结石的患者，可以考虑腹腔镜下胆总管切开取石。对于胆管下段的结石，还可以考虑内镜ERCP取食等等，而对于胆管肿瘤或者胰头癌所造成的胆红素的增高，还需要通过胰头十二指肠切除术来进行治疗。晚期的患者不能手术，可以通过经皮肝穿刺、胆管引流以及放置支架来进行治疗。而对于间接胆红素升高为主的疾病，主要是考虑各种乙型病毒性肝炎和肝硬化所造成的，可以考虑应用保肝的药物进行治疗，比如常用的有思美泰和美能片。如果出现了乙肝病毒DNA的明显升高，还应当选用抗病毒的药物，比如恩替卡韦或者阿德福韦酯等等。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
胆不好的疾病，主要是表现为胆囊炎以及胆囊癌、胆管炎。典型的临床表现是右上腹剧烈的疼痛，可以呈阵发性，也可以持续性并阵发性的加重，疼痛时可以向右肩胛背部进行放射，患者多伴有不同程度的厌食油腻、食欲减退和消化不良。部分患者在急性发作期还会出现不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹泻以及发热等症状，有时候还会出现高热、寒战，体温可以达到39℃-40℃，部分患者还会出现轻度的黄疸症状，这很有可能是胆囊管结石压迫肝总管所造成的。另外对于急性胆囊炎的患者，如果明显进一步发展，还有可能出现休克的症状，主要是表现为感染性的休克，腹部的体征主要是表现为右上腹的压痛、反跳痛、肌紧张，有时候可以触及肿大的胆囊，墨菲氏征是阳性的。而对于胆囊癌的患者，除了右上腹的疼痛以外，还有可能出现比较明显的黄疸，晚期的患者可以出现严重的贫血、消瘦、乏力、腹水、全身的浮肿。如果出现了转移，还会出现远处转移病灶的症状，需要根据相关的症状查体以及辅助检查，如影像学、肝功能、乙肝五项等相关来进一步明确。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
乳房皮下囊肿是位于乳房皮下组织的囊性肿物，不是位于腺体内的囊肿，因此它不是由于积乳或者体内激素变化所造成。对于乳房皮下囊肿有可能是单纯性的囊肿，也有可能是皮质囊肿。对于单纯性的囊肿如果较小没有症状，这种情况下可以给予定期彩超随访观察。囊肿如果较大，查体可以触及，也可以在局麻下进行手术切除，而且发生恶性病变的可能性比较小。对于皮脂的囊肿，这种情况下是皮脂腺排泄受阻所造成潴留囊肿，多见于皮脂腺分布密集的部位，乳腺也可以见到。表面可见皮脂腺开口的小黑点，囊内为皮脂与表皮角化物聚集形成的豆腐渣。对于乳腺皮下的皮脂腺囊肿，由于容易出现感染，这种情况下还是建议在严重之前给予局麻下手术切除。如果出现了感染症状，还需要应用敏感的抗菌药物进行治疗，局部还可以外用百多邦软膏。如果形成脓肿还需要及时地给予切开引流，较为局限的早期脓肿还可以另做梭形切口，将其完整的切除。

颅咽管瘤是起源于垂体柄的一种良性肿瘤，对人体激素水平影响比较大。以前采取的手术方式是开颅手术切除，该方法创伤大，对于垂体柄以及下丘脑保护不利，还可能损伤视神经、三脑室底部等重要结构，引起病人术后视力下降、内分泌系统严重紊乱、高热，甚至是昏迷。神经内镜经鼻蝶切除颅咽管瘤可有效保护垂体、垂体柄，已被大多数的神经外科专家所接受。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
大网膜切除后，大部分的患者是没有临床症状的，这种情况下一般不需要特别的处理。对于大网膜切除后部分的患者，可能出现肠粘连。由于大网膜是覆盖在肠管表面的，可以避免肠管在术后与腹膜发生粘连，或者肠管之间发生粘连，大网膜切除以后，就会失去保护的作用，引起腹腔内广泛或者局部的肠粘连，部分肠粘连患者可能没有临床症状。但是如果肠粘连较为广泛形成一定的夹角，可能引起肠梗阻，也就是粘连性的肠梗阻，有可能造成反复发作，严重的患者还需要再次手术，松解粘连，必要的时候还需要切除部分的肠管，再做肠管吻合。另外大网膜切除后，对于腹腔内感染的发生有可能起到很严重的作用。一般来说，既往出现腹腔感染时，大网膜可以迅速的向感染的部位进行移动、包裹，感染形成局限，避免形成广泛性的腹膜炎。对于大网膜切除术后的患者，这种功能已经消失，腹腔感染无法被包裹，有可能形成弥漫性腹膜炎，造成严重的感染性休克，还可以引起菌血症、毒血症等等。这种情况下给予抗炎治疗，也很难控制，需要急诊手术或者彩超CT定位下穿刺引流才能达到比较好的效果。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
淋巴结肿大的原因有很多，大部分都是良性的疾病，如急性淋巴结炎，这种情况下，淋巴结多伴有压痛和红肿，边界基本上是清晰的，可以活动。彩超显示皮髓质清晰可见，椭圆形，纵横比小于1。对于急性淋巴结炎的患者，还应当区分是原发性的还是继发性的。对于继发性的急性淋巴结肿大，还可以针对原发疾病进行治疗。一般原发疾病给予缓解后，肿大的淋巴结可以自行消退。而对于急性淋巴结原发性的炎症，还应当选用敏感的抗菌药物进行治疗，如青霉素类和头孢菌素类以及大环内酯类，一般通过抗炎治疗后，症状可以很好地缓解，局部还可以考虑应用硫酸镁进行湿敷。部分肿大的淋巴结即使炎性消退后，还会保持原来的大小。另外还有少见的淋巴瘤或者转移癌，这种情况下淋巴结较硬，边界不清，活动度差，而且还会出现相互融合的现象。应当进一步查找原发病灶，如胃、肺等。如果查找到原发病灶，考虑处于晚期，已经不能够行根治性的手术切除，需要到肿瘤科考虑进一步化疗处理。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
胆囊结石的手术死亡率还是非常低的，临床上的死亡率不足0.1%。特别是静止性胆囊结石，损伤胆管的几率很低，不会出现术后严重的并发症，也不会导致死亡。不过，对于结石性胆囊炎，会增加手术难度，特别是增加损伤胆管的风险，一旦损伤胆管，会导致严重的胆汁性腹膜炎、胆汁性肝硬化等。如果不能给予及时、正确的处理，有可能导致患者死亡，目前临床上也有相关的死亡报道，甚至需要通过肝移植才能挽救生命。另外，高龄患者如果出现急性结石性胆囊炎，特别是出现合并胆源性胰腺炎、胆囊胆管瘘的患者，手术还是具有非常大的风险。不过，随着抗菌药物的不断提高、手术技术的不断完善，术前磁共振的不断普及，胆囊结石的手术安全性越来越高。当然，必要时也可以行一期胆囊造瘘，择期再行胆囊切除术，还可以进一步降低胆囊结石的手术死亡率。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
轻微的胆囊炎是有可能自愈的。有时轻微的胆囊炎临床症状并不明显，持续时间也较短，很容易误认为是胃十二指肠病变。通过适当的休息，调整饮食结构，完全可以恢复正常的形态，临床症状也会逐渐消失。不过，轻微的胆囊炎如果没有及时给予调理，一方面症状可能反复发作，另一方面也有可能逐渐加重，引起严重的临床症状。对于通过生活调整无法改善的轻微胆囊炎，也可以考虑口服中成药进行治疗，常用药物有消炎利胆片、舒胆片等。对于反复发作的胆囊炎，特别是合并胆囊结石的患者，还应当及时考虑及时行手术切除，首选腹腔镜下胆囊切除术，这也是目前手术治疗胆囊炎的首选方式。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
胆囊结石出现夜间疼痛，主要和胆囊的位置改变，以及胆囊的神经支配有密切的关系。白天时人体主要采取站位或者端坐姿势，胆囊底的位置较低，而胆囊颈部位置较高，胆囊结石容易位于胆囊底部，不容易出现结石的嵌顿。而当夜间睡眠时，患者有可能处于仰卧位，也有可能处于左侧卧位，这时胆囊底部位置较高，由于重力的关系，胆囊内结石会发生移动，甚至有可能进入胆囊颈部。由于胆囊颈部较为狭窄，容易造成结石的嵌顿，这时由于胆囊强烈收缩容易造成剧烈的绞痛。此外，夜间的时候迷走神经兴奋性增加，而交感神经兴奋性减弱，也会导致胆囊平滑肌剧烈收缩引起疼痛。当出现胆绞痛时，首先考虑应当用间苯三酚、盐酸消旋山莨菪碱来缓解平滑肌痉挛。如果出现结石嵌顿，还应当考虑急诊手术，以免出现胆囊化脓、穿孔，甚至坏疽。