蛛网膜下腔出血

创伤性蛛网膜下腔出血与自发性蛛网膜下腔出血是相对的，其危险性大多数比自发性蛛网膜下腔出血危险性要小。因创伤性蛛网膜下腔出血常有外伤病史，因外伤导致部分血管破坏，血液流入蛛网膜下腔，创伤性蛛网膜下腔出血的护理并无特殊性，关键在治疗，护理方面可能更多要求保持患者平卧位，以及观察病情变化。针对创伤性蛛网膜下腔出血，护理及处理的关键点如下： 1、判断有无活动性出血，创伤后若仍存在活动性出血，出血量继续增多，也会造成生命危险，需及时处理，甚至有时需手术止血； 2、创伤性蛛网膜下腔出血，主要因血液流入蛛网膜下腔，导致原本清亮的蛛网膜下腔液体脑脊液变成血性，所以可做脑脊液置换改善症状； 3、注意有无其他合并症，如颅底骨折，脑脊液鼻漏、耳漏等情况，如果有相应情况，还需预防颅内感染。所以创伤性蛛网膜下腔出血，关键处理方面，判断有无活动性出血及伴随的并发症，再进行针对性的处理治疗。

脑卒中分为出血性和缺血性脑卒中，不同的脑卒中形式的治疗方案不同，主要有以下几种情况：1、缺血性脑卒中：需要超早期进行溶栓治疗，如心源性、大动脉粥样硬化型的缺血性脑卒中，在超早期3小时内或4.5小时内，最迟不超过6个小时，在医院进行溶栓治疗，把阻塞的血栓或栓子进行溶通，患者的预后或临床症状会得到较好的改善。部分患者可能溶栓后没有任何临床表现，给后期治疗带来很大益处；2、出血性脑卒中：如蛛网膜下腔出血，早期若能找到动脉瘤，及时进行手术治疗，预后也较好。原发性脑出血，早期治疗需注意生命体征的平稳，注意血压、血糖，以及其他生命体征的平稳，也会有较好预后。脑卒中后的康复治疗比较重要，与后期的生活自理、预后等都有很大关系。后期的二级预防也比较重要，即避免出血或缺血的二次发生，如动脉粥样硬化型脑缺血，可应用阿司匹林、他汀类药物，以避免出现二次中风等。脑卒中治疗主要还是分为超早期、急性期、康复期以及二级预防等方面，不同时期采取不同治疗方案。

小脑幕密度增高常是给患者做头颅CT或磁共振，尤其是CT时影像学上的描述，小脑幕密度增高常见于以下几种情况： 1、生理性增高：小脑幕是一种结缔组织，本身密度比较高，可能在做CT时会发现密度表现出增高影，此情况要随访处理； 2、蛛网膜下腔出血患者，也会出现小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血常见于脑血管畸形或动脉瘤，如破裂出血及其它临床表现，如头痛、恶心、呕吐，症状严重可能会出现脑疝甚至危害生命，此类患者要进行脑血管介入术DSA或完善相关检查，治疗原发病，积极控制血压； 3、静脉窦血栓形成也可能表现为小脑幕密度增高，静脉窦血栓形成为较凶险疾病，需要完善静脉血管磁共振成像明确诊断，小脑幕密度增高如果见于静脉窦血栓形成，有可能会发生进一步梗塞或出血，位置较危险，需进行判断及治疗，有可能导致脑疝发生，威胁生命。

动脉瘤如果发生破裂出血，后果会比较严重，当然临床表现轻重与否，与出血量的多少和位置有一定关系。假如出血量比较少，病人可能临床表现比较轻，可能只是表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。但随着病情的发展，或随着出血量的增多，病人可能会发生偏瘫、失语，甚至会达到意识昏迷，直到最后病人会瞳孔散大，可能会导致死亡。所以一旦病人发生剧烈头痛，出现恶心、呕吐的情况需要及时就医。当到达医院以后做颅脑CT检查，已经确定是动脉瘤性蛛网膜下腔出血，称为蛛网膜下腔出血，此时需要进行脑血管方面的检查，从而判断有无动脉瘤。 假如判断存在动脉瘤，此时需要听从医生的意见进行手术治疗。当然，现在手术可以考虑两种手术方案，即开颅夹闭与介入栓塞。介入栓塞目前已经逐渐被广大患者所接受，成为主流手术方式，因为手术创伤小，恢复期比较短，因此临床上验证疗效显著。

泌乳素瘤会导致头晕。一方面肿瘤对鞍区占位时，临床表现可包括头痛、视力下降、视野缺损，以及其它脑神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等。肿瘤大小一般分为微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤，泌乳素瘤直径＜10mm可因压迫鞍膈而有严重头痛症状。15%-20%的患者存在腺瘤内自发性出血，少数患者会发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血，脑膜刺激征和颅内压增高昏迷等危象。男性泌乳素瘤患者常因血浆泌乳素水平升高引起症状轻而未能及时就诊，导致病程延长直到肿瘤体积较大，压迫视交叉，引起视力视野障碍或腺体卒中，出现剧烈头痛才就诊获得诊断。另一方面患者用溴隐亭药物治疗时，有恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘等不良反应，多数在短时间内可消失，可用小剂量起步逐渐加量的给药方式，减少副作用。

脑积水是因为脑积液循环的通路上，由于各种原因引起的阻塞，导致脑脊液循环不畅，聚集在脑室系统内或者脑表面引起脑积水。外伤性脑积水常见于脑组织受外伤后蛛网膜下腔出血引起脑表面的炎症，然后引起蛛网膜颗粒粘连、脑脊液循环吸收障碍导致脑积水。还有比较严重的外伤会出现急性脑积水，是由于脑组织急速肿胀和大量出血，引起脑脊液循环障碍，这种是比较严重的。

脑中风包括出血性中风和缺血性中风，出血性中风主要为蛛网膜下腔出血和脑出血。蛛网膜下腔出血的患者若血吸收将不遗留任何后遗症；而脑出血患者因其出血部位不同和脑梗塞部位不同，将出现不同症状的后遗症。在临床上，脑梗塞不同部位对应其不同症状，如患者额叶梗塞，可能会出现偏瘫及癫痫症。但是如果患者颞叶梗塞，可出现认知功能障碍及继发性癫痫，甚至可出现混合性失语等神经功能缺损症状。而小脑部位梗塞可出现平衡失调，如头晕、行走不稳等神经功能缺损症状。若脑干梗塞可出现偏瘫以及吞咽困难等神经功能缺损症状。而内囊梗塞会出现三偏征，即梗死部位不同，表现其神经功能缺损症状不同。 若患者年轻，可恢复良好，不会留下后遗症。而脑中风后遗症与患者发病年龄及合并基础病有关，如高尿酸血症、2型糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压病等。因此控制好基础病，在一程度能减少中风发生率。

脑中风分为两大类，一是缺血性脑中风，叫脑梗塞，二是出血性脑中风，包括蛛网膜下腔出血、脑实质出血等。中风后最重要的是及时到医院做头颅CT平扫，检查有无出血。 如果没有出血，首先想到可能是缺血，此时最主要的是进行血管成像检查，包括磁共振血管成像、CT血管成像、全脑血管造影，即DSA血管成像。目前在医院最快、最方便的是做CT血管成像，也叫全脑血管CTA检查。

颅内压增高可能导致死亡，患者会出现弥漫性头痛，严重的恶心、呕吐以及眼底视神经乳头水肿。根据严重程度，会出现不同程度的嗜睡、昏睡、昏迷，甚至死亡。经检查，患者通常存在脑膜刺激征阳性，如颈抵抗阳性、克尼格氏征阳性、布鲁津斯基征阳性等。颅内压升高多见于脑或者是全身的器质性的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑部肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓的形成等。另外，导致脑脊液分泌过多或脑脊液回吸收障碍的疾病也会导致颅内压增高。颅内压增高是神经科的急危重症，需紧急处理。

脑积水是蛛网膜下腔出血术后容易引起的远期并发症，大部分都会在出血处理完之后出现，处理方法有以下几种： 1、尽量减少脑积水发生，使用腰穿多次释放，或者腰穿置管释放脑脊液内血液，减少脑积水形成； 2、形成脑积水后，根据严重程度，可给予脑室腹腔分流，使脑内多余脑脊液引流至腹腔，减轻脑积水。 不是每一个蛛网膜下腔出血患者都会引起继发性脑积水，主要是由于蛛网膜下腔出血引起蛛网膜颗粒堵塞从而形成交通性脑积水。