蛛网膜下腔出血

由于大量脑脊液的更新和冲刷，程度较轻的蛛网膜下腔出血，1-2周内便可完全恢复。较为严重的出血，例如合并颅脑损伤，恢复期则相对较久。创伤性蛛网膜下腔出血，是指外伤后蛛网膜下腔内出血，弥漫性分布于脑表面或脑池。若蛛网膜下腔出血吸收后，影响脑脊液循环，使脑脊液回吸收途径发生梗阻，此类患者可能会形成脑积水。脑积水一般在蛛网膜下腔出血后，数月至半年内发生，若未形成脑积水，此后发生脑积水的几率会显著降低。若蛛网膜下腔出血后引发脑积水，需进行严格的临床评估，必要时行脑室腹腔分流术缓解患者的脑积水，改善临床症状。

蛛网膜下腔出血，特别是自发性蛛网膜加强出血急性期，不建议患者进行腰麻手术。因为自发性蛛网膜下腔出血，通常由于脑动脉瘤破裂引起，在脑动脉瘤没有妥善处理之前。比如没有进行动脉瘤夹闭，也没有进行动脉瘤介入栓塞之前，如果进行腰麻释放脑脊液时，由于脑脊液的压力突然发生变化，有可能会诱发脑动脉瘤再次破裂出血，甚至引起危及生命的风险。因此，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期不建议进行腰麻。如果在动脉瘤进行妥善的处理之后，进行腰椎穿刺引流、腰大池引流、腰麻都可以。因为在脑动脉瘤妥善处理之后，进行腰椎穿刺、腰大池引流或者腰麻，虽然脑脊液引流造成脑积压力变化，但是不会造成动脉瘤再次破裂出血，风险已经得到有效控制。对于外伤性蛛网膜下腔出血，由于是小血管的破裂，一般对腰麻没有明显影响。当然尽可能在蛛网膜下腔出血完全吸收之后，患者完全恢复之后再安排腰麻。而既往很久以前的蛛网膜下腔出血病史，如果能够排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形等明确的脑部血管病变，患者可以很安全进行腰麻手术。

蛛网膜下腔出血是比较常见的神经科疾病，主要发生在蛛网膜和脑组织的软脑膜之间潜在腔隙的出血。这种出血可以分为两大类，具体见于以下：1、外伤性蛛网膜下腔出血：由于头部遭受创伤性暴力，使蛛网膜下腔的小血管破裂而发生出血，经过1-2周的保守治疗能够逐渐吸收，患者的病情能够逐渐稳定和恢复；2、自发性蛛网膜下腔出血：这类出血指没有任何外伤因素所造成，由于脑部的血管本身发生病变，所发生的一类出血。这类出血提示是脑部的脑动脉瘤破裂引起。另外，其他因素如脑动静脉畸形破裂出血、中脑周围良性出血，最常见的原因是脑动脉瘤破裂，大约占到自发性蛛网膜下腔出血患者的60%-80%。这类出血是由于脑部比较大的血管上面发生动脉瘤，动脉瘤破裂所引起，有一定危险的疾病。大约在发生自发性蛛网膜下腔出血之后，如果是脑动脉瘤破裂引起，大概有1/3的患者难以保住生命，有1/3左右的患者会遗留一定程度的神经功能障碍，只有1/3左右的患者，能够恢复到基本上完全正常的状态。

产后蛛网膜下腔出血，是临床上比较紧急的一种情况，如果患者是由于头部受到外伤，造成的外伤性蛛网膜下腔出血，通常并无大碍，只需要大概1周的保守治疗出血便可以吸收。如果在没有外伤因素的基础上，发生自发性蛛网膜下腔出血，需要根据患者的病情进行分析，最好能够及时进行CTA或脑血管造影检查，明确引起自发性蛛网膜下腔出血的原因，具体如下：1、大部分自发性蛛网膜下腔出血的患者，是由于脑动脉瘤破裂引起，大概占到全部自发性蛛网膜下腔出血的60%-80%。如果在诊断明确后，确实由于脑动脉瘤破裂引起，应该及时进行介入手术治疗，或开颅手术治疗，在这个过程中，还需要与产科医生进行良好的沟通，尽可能保证产妇安全的前提下，及早进行手术治疗；2、部分患者虽然是自发性蛛网膜下腔出血，经过脑血管造影的检查，并未发现脑动脉瘤，也没有发现脑动静脉畸形等脑血管病变，这种出血可能是患者在生产过程中，由于疼痛、腹压增加等因素的刺激，使患者的血压骤然间增加，造成小血管破裂出血。对于没有明确脑血管病变的自发性蛛网膜下腔出血，也可以参照外伤性蛛网膜下腔出血的治疗方式，即通过一些药物，进行内科的保守治疗，大部分患者1周能够得到明显改善。

蛛网膜下腔出血后，患者昏迷的时间因病情而异，具体时间如下：1、外伤性蛛网膜下腔出血：主要表现为脑表面的脑沟内的出血，大部分患者如果不合并其他严重颅脑损伤，在外伤之后短时间内，如几分钟、几小时内就会恢复清醒；2、自发性蛛网膜下腔出血：常由于脑动脉瘤破裂引起，这种出血一般比较严重，并且常会继发一些其他神经功能障碍。患者可出现出血之后短时间昏迷，完全没有昏迷的状况到出血之后严重昏迷，昏迷可以是几天、几周，甚至长期处于植物生存状态。大部分自发性蛛网膜下腔出血患者，出血后可能会有非常剧烈的头痛，部分患者会出现一过性的意识不清。如果得到及时的治疗有效处理了动脉瘤，患者就可以在1-2天或3-5天恢复清醒；3、部分重型和特重型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血：患者的昏迷时间，可能达到2-3周甚至更久。还有一部分非常严重的蛛网膜下腔出血患者，可能处于较长时间的昏迷状态，难以有效恢复意识。

严格意义上而言，脑出血包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血和脑室内出血，因此蛛网膜下腔出血与脑出血属于从属关系。实际此三者中更重要的鉴别在于脑实质出血与蛛网膜下腔出血区别，常见情况如下：1、病因：脑实质出血常见于脑动脉硬化、高血压、脑动静脉畸形以及淀粉样血管病变，而蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤，据统计动脉瘤致病因占所有导致蛛网膜下腔出血病因的90%以上，而10%可见于动静脉畸形及颅脑外伤；2、临床表现：脑实质出血损害到脑部皮层及深部白质，患者可表现为类似癫痫、偏瘫、失语等症状。而蛛网膜下腔出血主要在脑内各蛛网膜下隙的腔室，因此患者临床表现中实质性损伤并不突出，而以头痛、呕吐、颅内压增高等症状较为明显；3、治疗：脑实质出血主要是以控制血压和情绪为主的保守治疗，而蛛网膜下腔出血则以激进治疗为主，由于多数患者伴有动脉瘤，需在保守治疗同时尽快明确病因，尽快通过手术达到治疗目的。

讲解医师：李明  （主任医师）
就职单位：马鞍山市人民医院三级甲等神经外科
蛛网膜下腔出血是否好治不好确定。蛛网膜下腔出血是否好治，与引起蛛网膜下腔出血的原因有着直接的关系。1.若是因为外伤所引起的单纯性的蛛网膜下腔出血，通过脱水利尿、腰椎穿刺释放血性脑脊液、解痉药物应用等治疗，患者多会恢复，并不难治。

讲解医师：孙广斌  （主任医师）
就职单位：阳谷县人民医院神经内科
少量的蛛网膜下腔出血，这是一种影像学上的描述，比如脑CT以及脑核磁共振显示蛛网膜下腔出血的量比较少。这并不是一种蛛网膜下腔出血的分型，它的原因还是动脉瘤为主，有80%的病人是因为动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血，可以通过CTA以及脑血管造影来进行明确。其次有可能是脑动脉的畸形造成的出血，血液病以及其他的疾病也有可能造成。如果患有蛛网膜下腔出血，无论何种原因都要及时去正规医院的神经内科进行检查，进行正规的治疗，以免出现意外。

讲解医师：黄世昌  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院神经内科
外伤性蛛网膜下腔出血的治疗原则是：　　有外伤要积极的治疗外伤，同时还要观察治疗有没有脑震荡、脑挫伤、脑挫裂伤、脑干损伤等等积极的给予外科的治疗，同时它的治疗原则和脑出血一样，有内科的保守的治疗比如止血、保护脑细胞、防止合并症营、养支持疗法、加强护理、保护头部、防止出血的再复发，必要的情况下进一步做造影。　　如果发现有动脉瘤等其它的隐藏的病变应该积极的给予处理，一般都要严格的卧床四周以上，病情稳定以后可以进行一定的康复的治疗如营养支持疗法、加强护理、防止感染、防褥疮等等一系列的积极的治疗措施。　　它的基本原则就是内、外科同治，防止合并症尽量少留或者不留后遗症防止出血的复发等。

讲解医师：裘丽红  （主任医师）
就职单位：开封市中心医院神经内科
蛛网膜下腔出血，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形。先天性的动脉瘤应该在蛛网膜下腔出血后，24小时内尽快做脑血管造影或者CTA，确定有没有先天性动脉瘤。因为先天性动脉瘤初发蛛网膜下腔出血，死亡率是30％，但是如果动脉瘤再次出血，死亡率增加到70％。所以，在患蛛网膜下层出血24小时内，尽快做上述的检查，早期发现动脉瘤后，尽快进行介入栓塞弹簧圈或者做手术治疗，以防蛛网膜下腔出血、再出血而造成病人死亡。另外，蛛网膜下腔出血主要是卧床休息，可以给予抗痉挛的药物，如法舒地尔、尼莫地平，再给予镇疼镇静等药物，让病人安全地能度过4周，才能逐渐下床活动。