蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血的诊断主要是靠患者症状、体征及临床检查来确诊。临床上如果患者有突然剧烈头疼、呕吐、颈项强直，结合CT有均匀高密度影像，如果腰穿再有血性液体基本就可以确诊。确诊蛛网膜下腔出血最主要的临床检查方法是头颅CT，头颅CT对于蛛网膜下腔出血诊断的阳性率可以达到95%以上。一般来说如果头颅CT在脚间池出现高密度影，可以考虑是大脑前动脉或前交通动脉；如果是外侧裂池出血有高密度影，可以考虑为大脑中动脉出血；如果是环池出血一般来说动脉瘤可能性不是太大。头颅CT平扫一般在24小时以内，诊断阳性率在95%以上，在三天左右应该在80%，如果在一周左右有时候蛛网膜下腔出血少量就已经可以吸收，阳性率只有50%。超过一周以后如果需要了解有没有蛛网膜下腔出血，可以通过做头颅磁共振来明确诊断，头颅磁共振在1-2周以后的阳性率仍然在90%以上，如果是少量的蛛网膜下腔出血，头颅CT提示不是很明确，磁共振也显示很少量，可以做腰穿。一般腰穿在受伤12小时以后才能做，因为腰穿是创伤性检查，而且在初期的时候，如果蛛网膜下腔出血压力比较高的情况下可以导致患者出现突然脑疝，所以在12小时之内不做腰穿，在12小时之后可以考虑腰穿，如果腰穿穿刺出均匀一致的血性液体，可以考虑蛛网膜下腔出血。

严重的蛛网膜下腔出血有死亡可能，蛛网膜下腔出血治疗死亡一般是1/3，就是说在初次出血大约1/3病人会死亡，如果再次出血剩下的病人里面大概有2/3也要死亡，如果第三次出血那就基本上很难存活。近年来由于显微手术技术以及介入技术的发展，动脉瘤蛛网膜下腔出血的死亡率已经明显降低，但是仍然有10%左右的患者在接受治疗前就死亡，没有治疗的机会，也没有治疗的时间。剩下如果有再出血的病人大概有30%的病人死亡。一般来说病人如果是老年病人，死亡率要比年轻病人高一些，昏迷病人要比清醒的病人死亡率要高。

蛛网膜下腔出血的用药和临床处理主要包括以下几个方面： 1、一般处理：严密观察患者生命体征，体温、呼吸、血压、脉搏，另外要严格卧床休息，保持呼吸道通畅，保持大便通畅，这是一般护理； 2、降低颅内压：可以用甘露醇、呋塞米来脱水降低颅内压，可以酌情使用白蛋白，白蛋白对于神经外科降低颅内压还是比较常用的，必要的时候可以通过手术清除血肿来降低颅内压； 3、防止再出血：病人要严格卧床休息，保持大便通畅，清淡流质饮食，如果用药可以用氨甲苯酸类药物、抗纤溶药物来防止再出血，必要时候通过手术消除动脉瘤。如果做头颅CTA或者DSA确定动脉瘤情况下，可以通过介入栓塞或者手术夹闭动脉瘤，来解决动脉瘤，这样再出血的可能性就很小； 4、防止脑血管痉挛：脑血管痉挛蛛网膜下腔出血比较容易出现，而且它死亡率和致残率都很高，所以需早期应用钙离子通道拮抗剂，比如尼膜同进行静脉泵入来持续维持，这样可以最大限度的防止脑血管痉挛，另外也可以早期手术清除血肿，来防止对脑血管的刺激防止脑血管痉挛； 5、脑积水：如果出现脑积水情况下，可以通过脑积水腹腔分流术来解决脑积水问题。

车祸导致蛛网膜下腔出血属于外伤性蛛网下腔出血范畴。外伤性蛛网膜下腔出血一般伴随其它原发性脑髓疾病，如原发脑挫裂伤、继发硬膜下血肿、硬膜外血肿或颅骨骨折。 从治疗来说，以治疗其它疾病为主。以脑挫裂伤患者为例，脑挫裂伤患者范围大者需要做开颅对出血灶清除甚至血管减压，颅内血肿、硬膜下血肿或硬膜外血肿占位效应比较明显，＞30mL以上患者表现偏瘫、意识障碍、昏迷，甚至瞳孔散大，临床叫脑疝，需要做颅内血肿清除手术。伴有蛛网膜下腔出血，一般没有很大占位效应，以治疗其它疾病为主，但是后期可能导致脑脊液循环障碍，产生硬膜下积液或脑积水，需要后期观察和做相应治疗，值得大家关注。

蛛网膜下腔出血急性期护理如下： 1、患者一般头疼比较剧烈，情绪比较激动，也比较害怕，所以首先要稳定情绪，保持安静，减少对疾病的恐惧和害怕心理，增强治疗疾病的信心； 2、将患者平卧在床上减少活动，避免用力或下床，保持小便通畅，避免大便干燥，以防止下腔出血复发； 3、患者可以减少饮食，甚至禁食，能吃饭者需要清淡饮食，避免出现恶心、呕吐，引发吸入性肺炎； 4、要帮助患者进行翻身，避免用力过大，采取轴位翻身，头、颈、肩、腰在一起，不要产生对颈部的扭曲和腰部扭曲，以免引起疼痛，减少患者疼痛不适的感觉，避免再次出血。

蛛网膜下腔出血，是一类比较特殊的出血性疾病。首先要了解其病因，并给予针对性治疗。蛛网膜下腔出血有时因外伤所造成，很多病人是在摔了一跤之后发现，但单纯的外伤所致的蛛网膜下腔出血，很难出现昏迷的情况。而最常见的是自发性的蛛网膜下腔出血，又以动脉瘤常见，即是动脉出现畸形，就如在打篮球的运动中，到最后会发现在篮球表面起一个包，动脉瘤也是如此。年纪越来越大，动脉用的时间越来越长，动脉表面中有一部分会变得比较薄，随着血流的冲击，会慢慢凸起来一个包，而这个包容易破裂、出血，即可表现为蛛网膜下腔的出血。 故如果明确为动脉瘤，首先要去治疗动脉瘤，包括介入的治疗，和开颅手术的治疗。如果是动脉瘤的出血过多引起的蛛网膜下腔出血，甚至血肿，会引起昏迷。昏迷后除了对原发病治疗以外，还要对脑进行保护性的治疗，甚至是脑积水的治疗、颅骨修复的治疗，只有进行综合的治疗才能对昏迷起到治疗的效果。

蛛网膜下腔出血患者提倡低盐、低糖、低脂饮食，多喝水、多吃蔬菜、多吃水果。临床上可以让患者比较适宜吃的食物：第一个是可以止血的食物，第二个是可以降低颅内压的食物，第三个是比较容易消化的食物。具体一个是莲藕，另外还有黄鹌菜这一类食物，莲藕有止血、止痛作用，一天可以吃100-300g。黄鹌菜是含有大量甘露醇的食物，临床上可以降低颅内压，对于缓解颅内压有一定的好处，一般每天吃100-200g。还有一类是冬瓜，冬瓜是一种粗纤维食物，含的粗纤维量比较多也比较容易消化，也比较适合患者吃。禁忌吃的食物，一个是红糖，另外像辣椒、腊肉、咸肉都不太适宜吃。因为一个是活血作用，另外含有比较高的脂肪、比较高的盐类。

蛛网膜下腔出血是临床上常见的疾病，其原因最常见的是颅内动脉瘤破裂出血。病人一旦出现蛛网膜下腔出血，表现剧烈的头痛，甚至昏迷，无原因突然间出现蛛网膜下腔出血，要高度警惕。如果检查CT发现蛛网膜下腔出血，首先，要考虑是不是颅内动脉瘤破裂出血，因为颅内动脉瘤破裂第一次蛛网膜下腔出血，如果不及时处理，出现第二次出血，病人可能死亡的概率就会大大提高。所以，一旦发生，要尽快处理。还有是外伤引起，如果单纯外伤蛛网膜下腔出血，可以做腰穿、引流等各种处理，或者用药物治疗。外伤引起的蛛网膜下腔出血往往伴有脑子里面的挫裂伤，所以，一旦有外伤引起蛛网膜下腔出血，还要注意有没有其它脑的损伤。

外伤导致蛛网膜下腔出血最主要的症状是头痛，同时可能合并颅内高压表现、呕吐、视乳头水肿等。如果蛛网膜下腔出血量比较大，可能导致脑疝，出现头痛、呕吐，视乳头水肿，甚至昏迷。如果蛛网膜下腔出血引起脑疝，会有呼吸心跳骤停的危险。所以一旦发现蛛网膜下腔出血，一定要尽快查明原因，尽早干预。如果出现脑疝，建议紧急开颅手术，去骨瓣减压，或者去骨瓣后进行止血。

车祸引起脑外伤一般比较严重，如果车祸后没有发现颅内大量的出血，没有硬膜下、硬膜外出血，只是单纯蛛网膜下腔出血是不需要手术治疗。但是有一部分发生在车祸后脑组织肿胀、脑挫伤引起的蛛网膜下腔出血需要手术治疗，但手术目的不是治疗蛛网膜下腔出血，而是为了缓解颅内高压做的减压性手术。如果是因为脑组织挫伤引起的蛛网膜下腔出血，脑组织肿胀比较严重的时候会引起昏迷、瞳孔散大、脑疝等情况。这种需要急诊手术，即去骨瓣减压手术，把人体的颅骨去掉一块，让脑组织有一个足够的空间来肿胀，给脑组织一个时间和空间来恢复。