腹膜炎

如果穿孔前溃疡与肝、胰等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡。慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连、穿孔后形成胃结肠瘘，以上两种情况多数发生在胃、十二指肠后壁穿孔。如果穿孔后迅速与大网膜或者邻近脏器发生粘连，可以穿孔周围形成脓肿。 急性游离穿孔是溃疡病最严重的并发症，穿孔部位大多发生在十二指肠第一段或前壁幽门前区，因穿孔发生较快，局部胃发生粘连，胃内容物直接漏入腹腔，形成弥漫性腹膜炎，此时需要急救。无腹膜炎发生的小穿孔可保守治疗，如禁食、放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗生素预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔常有弥漫性腹膜炎，常需在6-12小时内进行急诊手术，慢性穿孔进展比较缓慢，穿孔至比邻的脏器引起粘连和瘘管，也常需要外科手术治疗。

胃穿孔多见于胃溃疡穿孔，并不是所有胃溃疡穿孔患者都需要手术治疗，如无腹膜炎小穿孔、空腹穿孔、穿孔超过24小时，若腹膜炎已经局限的情况，可采取保守治疗。此时患者具体治疗措施有持续胃肠减压，以减少胃内容物继续漏入腹腔，以利于穿孔闭合和腹膜炎消退；输液以维持水、电解质平衡，并给予适当的营养支持；还应全身应用抗生素控制感染，静脉给予h2受体阻断剂或者质子泵拮抗剂等抑酸药物。 患者保守治疗时应密切观察病情变化，如果保守治疗6-8小时后病情继续加重，应立即转为手术治疗。但注意胃穿孔如果伴有出血、幽门梗阻或高度怀疑有胃癌穿孔时，患者不适合保守治疗。如果患者是外伤性所致的胃穿孔，建议立即剖腹探查治疗，以防止腹腔内其它脏器的损伤。

胃穿孔手术前抽血前检查项目如下： 1、血常规：胃穿孔后会引起剧烈的腹膜炎，有可能会出现腹腔感染，白细胞升高，所以一定要查血常规，看白细胞是否升高。有些胃穿孔同时会引起大出血，所以抽血看血常规中血红蛋白是否下降、有无大出血。大出血一定要急诊手术，所以术前查血常规比较重要； 2、淀粉酶：剧烈的腹痛除了穿孔造成之外，还有其它原因，如胰腺炎、胆囊炎等等，尤其是急性胰腺炎淀粉酶会很高，但穿孔后会轻度升高，所以要查淀粉酶； 3、肝肾功能、电解质：比如肠梗阻也会造成急腹症，会造成电解质紊乱，所以术前抽血还要查电解质； 4、感染四项：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病。

区分急性胰腺炎与消化性溃疡穿孔，首先应明确消化性溃疡穿孔的特点和表现，主要有： 1、消化性溃疡穿孔大部分有既往相关溃疡病史； 2、消化性溃疡穿孔发病较为突然，如空腹或突然进食后出现突然剧烈腹痛，从上腹迅速蔓延至整个腹部，检查后可见腹部压痛、反跳痛等腹膜炎表现； 3、X片检查后，可发现膈下游离气体，为消化性溃疡穿孔诊断的金标准。

急性水肿型胰腺炎与急性坏死型胰腺炎是较早期的说法，现在称之为轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎，两者的不同有： 1、轻症急性胰腺炎：表现为上腹部持续胀痛，伴随恶心、呕吐，部分合并有发热，症状较轻； 2、重症急性胰腺炎：除轻症急性胰腺炎症状表现加重外，可出现腹膜炎症状，表现为持续剧烈腹痛等，检查后可发现胰腺出血坏死、腹腔积液、低钙高糖等。

急性胰腺炎临床分为轻症急性胰腺炎、中度急性胰腺炎、重症急性胰腺炎。轻症胰腺炎通常以腹痛就诊，此时经常在饮酒后或食用高脂肪食物后诱发，且腹痛为急性、剧烈、持续性的中上腹痛，部分患者也可波及到全腹，出现腹膜炎表现，甚至部分患者合并感染，还可出现发热、恶心、呕吐，且疼痛会伴随腰背部放射痛。 重症胰腺炎除以上临床表现外，还可出现器官功能障碍表现，如影响至肺脏，可出现呼吸困难；影响至肾脏，可出现少尿或无尿改变。如果继发感染，可出现持续发热。 如果为胆源性胰腺炎，还可合并黄疸。若病情较重，出现乙型脑病，还可合并烦躁不安及意识障碍等表现。此外，重症胰腺炎后，还会出现局部和全身并发症。且胰腺炎表现通常根据病情轻重程度不同而不同，故需对患者进行病情个体化评估，积极展开救治。

急性胰腺炎轻症和重症体征不同，轻症急性胰腺炎，往往腹部平软，腹部压痛多位于中上腹，一般无腹肌紧张和反跳痛，部分患者肠鸣音减少，部分患者腹痛会向背部放射。重症急性胰腺炎有以下几个特点： 1、全腹往往膨隆，张力较高； 2、有腹膜炎表现，腹肌紧张，全腹广泛存在压痛和反跳痛； 3、可有特异性的体征，像Grey-Turner征。患者双侧或单侧的腰部皮肤出现蓝绿棕色、大片不规则的瘀斑，由于该体征出现较晚，一般病情较重时出现，所以对患者的预后判断有一定帮助。库伦征是急性重症胰腺炎患者另一个特征性的体征，主要在肚脐周围皮肤青紫，两侧肋皮肤呈灰蓝色，一般提示腹腔内有大出血，另外宫外孕破裂或急性的内脏破裂出血也会有相应表现； 4、可扣到包块、脓肿，或者囊肿的形成； 5、可以出现移动性的浊音； 6、肠鸣音减弱甚至消失。

急性胰腺炎是临床上一种常见的急腹症，是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎的患者常在暴饮暴食和饮酒后突然发作，腹痛剧烈多位于上腹正中或偏左，疼痛向左肩及左腰背部放射，同时伴有恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者主要以胰腺水肿为主。此种类型的胰腺炎临床上较多见，病情多为自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。 少数患者的胰腺炎会出现胰腺出血坏死。此种类型的胰腺炎常继发感染腹膜炎及休克，而且常常会累及到全身多个脏器，病死率高，被称之为重症急性胰腺炎。临床按病理分类，常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。蛔虫性急性胰腺炎临床上比较少见，发病原因是由于蛔虫进入乏特壶腹或胰管，造成胆汁即胰液排出受阻而导致的一系列胰腺的化学性炎症。临床常见为急性水肿型胰腺炎，部分患者可发展为出血坏死型胰腺炎。

消化道穿孔是常见的外科急腹症之一，多数病人既往有溃疡病史。穿孔发生前数日溃疡病症状加剧，过度疲劳、刺激性饮食或服用糖皮质激素类药物常常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为突然发生的上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹。急性穿孔发生后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液与食物残渣溢出腹腔，引起化学性腹膜炎，因此会导致剧烈的腹痛和大量的腹腔渗出液。约6-8小时后，细菌开始繁殖，并逐渐演变为化脓性腹膜炎。病原菌多于大肠杆菌，链球菌多见。 由于强烈的化学刺激，细胞外液丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现感染性休克。但也有些患者是空腹时发生的较小穿孔，在穿孔的同时有腹腔内脏器及大网膜封堵住穿孔形成包裹。患者一般情况好，腹部症状较轻，腹膜炎局限，这种类型的穿孔经保守治疗也能达到治愈目的。因此，消化道穿孔的病情严重程度与患者年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切相关。

急腹症是临床急诊外科的常见疾病之一，是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织、脏器发生急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。急腹症常见伴随症状如下： 1、恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受刺激所致，常在腹痛后发生。不同疾病呕吐出现的时间和呕吐物的色、质不同。如急性阑尾炎早期出现呕吐，而胃肠通过障碍造成内容物积聚产生呕吐较晚。胆道蛔虫症可呕吐蛔虫，上消化道出血可呕血或咖啡色样物，肠绞窄性的呕吐频繁且有血性物，低位肠梗阻呕吐为粪样物；  2、腹胀：腹膜炎也可出现麻痹性肠梗阻； 3、大便改变：肠梗阻有停止排便排气，腹腔急性炎症可抑制肠蠕动导致便秘，盆腔脓肿可出现直肠刺激症状，小儿肠套叠有果酱样便，上消化道出血有柏油样便；  4、发热：表明有感染； 5、血尿：提示有泌尿系的疾病。