腹膜后纤维化

输尿管狭窄的常见部位主要肾盂输尿管连接部、输尿管中段以及膀胱壁内段，均属于输尿管正常的生理性狭窄，结石容易停留在输尿管狭窄部位，引发局部输尿管炎症。不当操作也可能导致患者出现输尿管狭窄，腹膜后纤维化引起的大血管周围炎症反应或腹膜后转移均可能导致输尿管上段与中段间出现外压性输尿管狭窄，宫颈癌或放疗后的纤维化可能导致输尿管下段出现狭窄。

腹膜后纤维化是自体免疫性病变，好发于输尿管中段等处，表现为腹膜后输尿管周围条片状密度增高影，多为对称性病变。疾病发展到一定程度可累及输尿管，引起输尿管狭窄、变形、扭曲，甚至闭塞，造成泌尿系梗阻性改变。需与腹膜后其它原发性肿瘤、淋巴瘤、感染性病变相鉴别。同时结合实验室检查、临床表现，排除其他常见病变，最终得出诊断。

输尿管镜手术后的肾积水比较复杂，肾积水一般为梗阻，输尿管整个路段称为尿路，本身引流不通畅，不通畅原因较多，有输尿管管腔外的原因，有本身管腔内的原因。管腔内的原因有输尿管结石、输尿管息肉或者输尿管肿瘤，还有管壁疤痕形成狭窄，都是管腔内的原因，引起肾脏积水。外面的原因，本身腹膜后纤维化、输尿管外肿瘤压迫也会引起输尿管梗阻，也会导致肾积水。输尿管镜做输尿管的疾病处理时，这个过程本身不会导致肾积水，输尿管本身腔内疾病或者管腔外面压迫，也会导致肾积水。

腹膜后纤维化的病因目前尚未明确。腹膜后纤维化分成两种，一种是原发性的腹膜后纤维化，一种是继发性的腹膜后纤维化。腹膜后纤维化一般可能与遗传、环境以及内分泌等因素有关。同时还可能与免疫功能的紊乱、创伤、腹部手术的操作、药物感染等因素有关。而原...

男性的精索静脉曲张主要是由于静脉的功能减退，或者是某些解剖的因素、疾病的因素所导致。精索静脉曲张是男性常见疾病，在成年男性中患病率为10%-15%，可分为原发性精索静脉曲张和原发性精索静脉曲张。1、原发性精索静脉曲张：主要是由于静脉瓣功能减退、静脉壁较薄弱、静脉周围支撑组织薄弱导致；2、继发性精索静脉曲张：主要由于胡桃夹综合征，以及腹膜后疾病导致，如肾积水、腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤等，均可导致腔静脉、肾静脉癌栓，容易导致左侧继发性精索静脉曲张。对于老年男性出现精索静脉曲张，应进行相应的影像学检查，排除由于泌尿系肿瘤导致。部分老年男性患者，是由于全身静脉瓣功能减退，不仅出现精索静脉曲张，同时出现下肢静脉曲张。这种情况主要是由于静脉瓣的功能减退，以及静脉壁薄弱所导致。

输尿管狭窄导致的肾积水主要有以下治疗方法：1、手术治疗：需要明确狭窄的具体部位和范围，且要了解狭窄是否存在多发的情况以及造成狭窄的原因。如果狭窄是由肿瘤，比如输尿管癌所引起，此时要通过手术将整个肾、输尿管切掉，且切到膀胱部位。如果是良性疾病导致狭窄程度比较严重，影响到肾脏功能，但范围比较局限，原则上要进行手术治疗，将狭窄切除掉后再做输尿管吻合，使输尿管恢复通畅，而保护肾功能；2、支架管植入或肾造瘘：部分狭窄不一定适合进行手术治疗，比如狭窄范围较大或者狭窄是由于腹膜后纤维化或者妇科肿瘤、放疗、化疗所引起，此时为保护肾功能，则要给病人做输尿管支架管植入或者肾造瘘。

输尿管是特别特殊的器官，输尿管是连接肾盂到膀胱的肌性管道，最窄的地方是膀胱壁内段，大概有2㎜的直径，一般情况下跨过髂血管的也是生理性狭窄，4㎜直径。肾盂输尿管连接部也是生理性狭窄，大约3㎜。输尿管的功能是把肾盂的尿液输送到膀胱的肌性管道，输送尿液的过程是节段性输送。输尿管的任何病变，如输尿管腔内病变、嵌顿结石，或输尿管肿瘤，或上尿路炎症反应，都有可能引起输尿管狭窄改变或外压性病变。最常见的原因是腹膜后纤维化，腹膜后纤维化又包括良性和恶性疾病，良性有免疫系统自身免疫病，原来叫特发性腹膜后纤维化，现在叫IgG4相关硬化性疾病，叫IgG4-related sclerosing disease，是良性病变，会引起大动脉周围炎，或者牵扯到输尿管，引起输尿管周围的牵拉，造成外压性狭窄。 晚期肿瘤如直肠癌、结肠癌，妇科晚期肿瘤，宫颈癌、卵巢癌，还有泌尿外科相关肿瘤，前列腺癌、膀胱癌，或胃的盆腔转移，叫Krukenburg氏瘤，都会引起腹膜后肿瘤种植转移，外压输尿管引起狭窄。 这些输尿管狭窄都需要外科干预处理，因为如果输尿管狭窄不处理会造成肾脏积水、肾脏压力升高，会逐渐慢慢肾功能减退，直至肾衰。

输尿管狭窄分为生理性狭窄和病理性狭窄两类，生理性狭窄为输尿管三个狭窄位置，即第一处生理性狭窄位于肾脏和输尿管交界处或连接处；第二处生理性狭窄位于输尿管跨越人体髂血管的位置；第三处生理性狭窄是管腔最细的生理性狭窄，位于输尿管和膀胱的连接处。 对于生理性狭窄属于正常的狭窄，不需要特殊治疗。而病理性狭窄，由于结石、肿瘤、输尿管腔外异常的血管压迫、腹膜后纤维化引起的狭窄，需要针对具体疾病进行具体的处理。

部分患者输尿管先天性狭窄或输尿管手术后，如结石激光手术后出现狭窄，可通过输尿管扩张手术，治疗输尿管的狭窄。但输尿管扩张术后易出现并发症。 输尿管的狭窄有短段和长段，长段比较容易进行输尿管狭窄的定位。短段手术定位较难，虽可通过CT、造影及术中拍片等手段判断狭窄位置、放置扩张器械球囊的位置，但易出现放置位置不当现象。若放置位置不当，未扩张到狭窄段，手术后狭窄段仍然存在。其次，狭窄段较紧，如临床医生术中盲目的扩张，会损伤输尿管引起尿液外渗，导致腹膜后纤维化，术后出现更加严重的狭窄。 输尿管的狭窄可为管腔内的狭窄，也可为输尿管第一次手术尿液外渗形成腹膜后纤维化造成的压迫性狭窄。此类患者进行输尿管扩张后，再置入输尿管支架管，其功能、形态在短期之内可得到改善。拔管后压迫症状、输尿管狭窄症状还是得不到改善，需要通过腹腔镜或者开放手术行输尿管狭窄段切除加吻合治疗。

讲解医师：王之浩  （住院医师）
就职单位：聊城市东昌府人民医院普外科
特发性的腹膜后纤维化治疗的目的是及时的解除梗阻，恢复肾脏的功能，防止炎症进一步的发展，导致再次梗阻。一般停用药物的治疗，可以解除症状以及纤维化的消退，如果再次服用麦角衍生物纤维化就会复发。药物治疗，早期应用糖皮质激素，尤其是炎症组织占优势的时候，可在几周内见效，多数报道疗效明确，甚至可以使肿块明显缩小或消失。一般认为在细胞居于早期阶段，纤维化过程占优势以前用药可能会更好。也可以用手术治疗，手术可以采用输尿管的游离松解术，解除肾小管的梗阻，改善心脏的功能，通过药物和手术的治疗，可以治疗特发性的腹膜后纤维化。