脾破裂

讲解医师：张勇刚  （副主任医师）
就职单位：内蒙古自治区肿瘤医院腹部外科
脾破裂一般指脾脏破裂，大多数是外伤引起的，根据不同分类可以分为医源性损伤和自发性损伤。自发性损伤是外伤、车祸、人力遭撞击后引起，医源性损伤是在外科手术当中不小心造成的。由于脾脏实质松软，而且血运非常丰富，容易发生脾破裂，破裂之后容易引起大出血、失血性休克，危及患者生命。如果发现破裂一定要去急诊就医，完善相关检查，如果出血比较严重及时去急诊手术治疗，手术方式主要是脾切除术，如果出血量不大可以保守治疗观察。

随着医疗技术，尤其是医学影像技术发展，对自己身体越来越了解。每个人都是单独个体，每个人都存在小的生理结构方面异于其它人的地方，其中副脾是特殊的生理情况。副脾实际上是一个较小的脾，与主要的脾脏之间存在一定的血供联系，但是又相对独立。正常情况下，副脾存在完全没有任何影响，而且在特殊情况下，还会带来帮助。很多车祸出现脾破裂患者，需要对破裂的脾进行摘除，如果有副脾，反而可以保留部分脾脏，保留部分脾脏的功能；如果没有副脾，只能整个脾脏全部切掉。因此，副脾存在有自己的生物学价值，完全不用为这种事情担心，也不需要进行特殊处理。

副脾就是正常脾组织以外的另脾。副脾不太罕见，发生率占到10%-30%左右。多数副脾存在于脾门附近，有些情况下也在脾蒂或者脾血管，或者胰尾的附近发生。副脾是很重要的组织结构，因为有些情况下比如病人有外伤性的脾破裂，需要切脾，副脾的保留对病人就很重要。因为脾有一定的免疫功能，切除之后可能会导致血小板的急剧升高，导致血栓栓塞性并发症，所以副脾的保留就很重要。如果病人是血液系统疾病，需要切脾，比如有特发性血小板减少性紫癜，或者其他疾病，需要切脾的情况下，副脾就一定要仔细去探查，要把正常的脾和副脾要完整切除，这样才可以达到治疗相应的疾病的目的。如果副脾残留这样的手术基本可能也就失败了，所以要求在这类血液系统疾病的情况下，一定要探查副脾。

脾破裂是临床常见实质脏器外伤，因为脾脏位于人体左上腹部，最容易通过摔伤、车祸导致的破裂性损伤。出血表现主要是因为造成腹腔内大量出血，所以患者入院时一般都会存在低血压休克表现。查体可以看到腹腔膨隆，因为腹腔大量出血导致血块在腹腔骤积。可以穿刺引流，通过诊断性穿刺可以在腹腔抽出不凝血，可以明确诊断。 同时可以通过影像学检查例如B超、CT观测脾的完整性是否改变，确诊是否存在脾破裂。所以体征常见左上肋部疼痛，存在明确外伤史，查体可以看到腹部膨隆，腹部压痛以及生命体征可能会有循环血压下降、心率增快、患者诉口渴等循环功能不足的表现。一旦出现这种情况，应该积极完善检查，积极补血、补液，通过输液、输血，同时评估术前耐受性，积极进行手术治疗，才能及时挽救患者生命。

女性两侧肋骨下方隐痛的主要原因如下： 1、胸部、腹部器质性病变：如肺部占位性病变、胸膜炎，肋骨病变，如骨折、骨破坏等。肝、胆、胰、脾占位性病变，如胆囊炎、胰腺炎、肾炎、脾破裂、胆结石、肾结石等； 2、胃肠内占位性病变：建议行胃肠镜检查； 3、胸神经痛：建议行胸椎核磁共振检查，明确胸椎椎体病变，如骨转移导致骨破坏、椎体结核、骨折、胸部脊髓病变、胸椎间盘突出病变等； 4、腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌损伤性病变：刺激、牵拉局部产生疼痛。

脑疝前驱症状一般不包括低血压。因为大部分患者在脑疝发生时，都会有明显的颅内压增高。此时为了代偿颅内压增高，患者的血压会进行增高，才能够保证有效的脑灌注，避免脑细胞发生死亡。因此在脑疝前驱症状时，患者为了代偿颅内压增高，常会出现血压升高、心率减慢等表现。当然个别的患者脑疝前驱症状期间，也有可能会有低血压的表现。但是这些低血压的表现，并不是由于脑疝本身所造成的，主要是见于比如交通事故伤等复合伤。患者合并脾破裂或者骨盆骨折，此时常会由于失血性休克，造成低血压。因此患者低血压的表现，并不能作为脑疝的前驱症状。患者在出现脑疝的前驱症状时，常会有比较剧烈的头痛、呕吐、进行性加重的意识障碍、血压升高、心率减慢等情况。如果有原发的基础疾患，包括脑出血、脑梗死、脑外伤等情况，同时出现这些表现，常提示已经出现脑疝的前驱症状。随着病情的进展，患者可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失等脑疝症状。

脾破裂的最有效检查是做B超，比较严重的脾破裂在超声下，能看到脾脏破裂口，更直观的是在脾脏周围腹腔里能看到积血，脾脏出很多血在此处，叫血凝块，凭这两点脾破裂就可以看到。 对于比较轻的脾破裂，出血不是太多，到底血是脾破裂来，还是其他地方的问题，需要进一步做CT，特别是做增强CT，能够看到脾破裂的部位有没有血、有没有在继续出血，所以靠这两项检查，就能够对脾破裂，做一个全面、准确的诊断。

脾破裂较大的危害是失血，甚至大出血。大出血可能会引起失血性休克，危及生命。脾脏动脉较粗，脾脏在幼年时是造血器官，本身会有血供，而且比较丰富，容易出血，脾动脉连接腹主动脉，由腹腔干发出，如果出血较凶猛，需要及时治疗。大部分脾脏破裂需要及时手术，做脾脏切除，否则会有生命危险。在短时间内可能出血会到1000-2000ml，只有小部分脾脏破裂可能是被膜下破裂，可能需要观察。但要在专科医生指导下，如肝胆外科、肝胆胰脾外科医生严密指导下进行观察，避免在家观察，因为被膜下破裂可能也会引起大出血而危及生命。

脾破裂处理原则为抢救生命第一，保脾第二。脾破裂明确诊断后，根据病情不同可采取非手术治疗和手术治疗。非手术治疗前提是迅速建立通畅输液、输血途径，输液、输血可以纠正水电解质失衡以及补充血容量。严密观察病情变化，例如血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容以及影像学变化。具体情况是表浅局限性脾破裂腹部疼痛不明显，无腹胀及腹膜炎，血压稳定或经输血后血压迅速稳定，无其它腹内脏器损伤症状。主要措施为绝对卧床休息一周，禁饮食，输血、补液，应用止血药物和抗生素手术治疗。 观察中如发现继续出血或发现其它脏器损伤应立即手术，不符合非手术治疗条件伤者应尽快手术探查，以免延误治疗。完成此过程一般需要两周左右时间，特殊情况下，例如脾被膜下破裂形成较大血肿等需立即手术。

脾破裂手术常见手术方式是将破裂脾脏切除，并发症主要围绕脾脏相关功能展开。早期并发症因为脾破裂患者经历大量失血，所以重新结扎血管存在再次破裂出血可能性，再次出血是手术并发症。脾脏是体内最大免疫器官，所以可以起到清除衰老红细胞，清除衰老血小板以及活化T细胞，B细胞等相关淋巴细胞可能。一旦失去脾脏这道屏障，术后患者可能会出现急剧血小板增高，血小板一旦升高到一定水平，会造成体内血管内血栓形成。所以很多脾切除术后，患者可能会继发门静脉系统血栓或外周静脉血栓，造成血栓脱落以后引起更加严重的并发症如心梗、肺栓塞、脑梗相关并发症。 脾脏是TB淋巴细胞活化场所，如果缺少器官场所，体内病毒、细菌外来入侵时，机体免疫屏障会受损，病毒和细菌更容易攻击免疫系统造成不可控制的恶性感染，这也是脾切除术以后最常出现的严重并发症。脾切除术以后应该积极做好防护、预防感染，同时监测血小板数量。如果血小板数量升高到一定数值，应该进行积极抗凝治疗预防并发症发生。