脑水肿

脑出血后出现脑水肿高峰期属于病情演变过程。而脑出血指颅内血管破裂，血液进入脑实质，伴有水肿过程。但并非脑出血一发生水肿就立马出现，通常因人和出血量大小不同而表现时间不同。如脑水肿发生在出血后3-4天，则达到高峰为5-7天。因脑水肿达到高峰后会引起颅内压力增高，故在脑出血高峰期内尽量给病人应用脱水药物，减轻脑水肿压迫症状，从而改善颅内压，尽量避免脑疝等危及生命的情况发生。 此外，在脑水肿高峰期过后，可适当减少脱水药物使用，待病情稳定后停用。在脑水肿期过后，建议及早为病人增加康复锻炼，从而改善神经功能，促进其恢复，进而达到减轻痛苦、减少残疾、改善生活质量的目的。

脑梗发病后的危险期通常需结合患者脑梗病变大小及是否伴随其他疾病有关。如小面积脑梗，从CT、磁共振上显示为1-2cm小腔梗，则一般没有危险期，在病情稳定后逐渐康复锻炼即可。如果为大面积脑梗死，如大脑中动脉、颈内动脉脑梗死，则病人会伴有脑水肿症状，其水肿一般发生在1-3天，而5-7天属于高峰期。如果水肿明显压迫脑组织，则可能会造型脑疝，属于大面积脑梗死危险期。 此外，脑梗死病人卧床后还可能在5天左右发生肺部感染，此时也属于危险期。而好多脑梗死不会对病人造成严重损害，但若肺部等出现继发性感染，可能会导致患者病情加重。 总之，小面积脑梗死一般没有危险期，但大面积脑梗死一般在5天到1周左右出现危险期。此外并发肺部感染也会在第5天左右出现危险期。

颅内压增高是临床较为严重的疾病，可通过临床症状、直接测压和影像学检查进行诊断： 1、临床症状：颅高压患者常有头痛、呕吐、视乳头水肿、视力下降等一系列表现； 2、直接测压：腰椎穿刺可较为容易又安全地得到颅内压数值，直接判断颅内压的高低，在临床上使用广泛； 3、影像学检查：颅高压患者往往有特殊的影像学特点，持续性颅高压、脑积水患者早影像学上可见脑室扩大伴间质性水肿，弥漫性脑水肿患者在影像学可发现脑沟、脑回变浅以及弥漫性水肿。 总之，在临床治疗过程中，需要综合使用上述三种方法，以判断患者是否出现明确的颅高压。

脑外伤颅内血肿清除术是通过术前CT的定位确定血肿的位置，通过病变的部位及周围结构确定皮瓣，骨瓣的手术区域，采取开骨瓣的方式，清除颅内的血肿，达到止血、降低颅压的目的。术后的注意事项包括体位的改变，头部抬高30°左右，有助于血流的回流，防止脑水肿；监测颅内压，有利于水肿期或者出血期平稳的度过；保持呼吸道通畅，有助于水肿和功能的康复；补充营养，快速康复以及维持内环境的平衡。

颈动脉内膜剥脱术后注意的事项包括： 1、颈动脉的内膜切除后，血管表面会有剥离面，要预防剥离面局部血栓形成，用抗血小板药物防止血小板在颈动脉内膜剥离面聚集而产生血栓； 2、防止颈动脉狭窄所致的脑部供血过度增加而引起的过度灌注，诱发脑水肿或者脑出血等相关并发症； 3、防止颈动脉内膜剥脱术以后合并对侧脑血管、颅内脑血管、冠状动脉及其它血管并发症。在积极检查、密切观察的同时，要针对冠状动脉、其它脑血管进行药物预防； 4、要注意观察患者有没有局部神经症状、全身神经症状、局部伤口出血情况，同时要看病人血压、心率是否平稳，是否产生其它心血管意外、脑血管意外。

颈动脉狭窄剥离术后，根据患者的一般状况，常规来说，术后1-2天就可以脱离重症监护病房进行术后的血压观测。颈动脉术后主要观测预防术后高灌注状态造成的脑水肿、脑出血的这种风险。在血压控制平稳的情况下，一般术后第3天到第5天可以复查头颅的CT、多普勒TCD的变化，这些指标如果都正常，局部伤口愈合理想的话，就可以完全恢复出院。颈动脉内膜剥脱术后影响恢复的一些因素也需要引起我们的重视，因为一些特殊的病人可能因为这些因素，影响恢复周期。常见的影响因素：第一、重要脏器，包括心、肺功能、肾功能的基础条件，如果较差，有可能会出现一些需要药物调整、内科治疗的过程，影响恢复；第二、如果合并糖尿病，有些病人伤口愈合会出现延迟，局部感染的可能性也是存在的。还有一种就是自身属于易栓性的体质，或者是对于一些药物敏感性下降，那么也会影响术后血液供应的通畅，有可能术后出现血栓，甚至脑梗塞。还有就是血压控制，血压控制如果不理想或者由于过早出院，血压没有及时的控制在一个平稳状态下，出现颅内高灌注状态，这会引起脑水肿、脑出血这样的危险，会影响患者术后的愈合。

颈动脉内膜剥脱手术是较为成熟的技术，在国外已经开展半个多世纪，国内开展也近30余年。手术从技术层面和难度分析属于中等手术，但手术风险却很高。手术时间较短，通常需要1个多小时，因此属于中等偏上手术。主要风险包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死，发生率一般不高于5%； 2、高灌注综合征，患者主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫发作，严重时患者会出现颅内出血，包括蛛网膜下腔出血或颅内血肿，发生率不高于2%，整体发生率较低； 3、颅神经损伤，主要是舌下神经、喉返神经以及喉下神经损伤引起的伸舌歪斜，声带麻痹，为手术操作时神经牵拉所致，一般程度较轻，发生率较低，大概是2%-3%； 4、颈部血肿主要与围手术期抗凝、抗血管治疗、术中止血不完善以及静脉损伤有关，大部分无需特殊处理，血肿可以自行吸收； 5、感染伴发心梗，并发率不到2%，整体发生率较低。

颅内肿瘤存在一定风险，常见风险为颅内出血、感染、脑水肿、脑梗塞、神经功能障碍。 肿瘤特别颅内神经鞘瘤，主要根据神经鞘瘤位置、大小，决定手术方案，以及评估手术风险。颅内神经鞘瘤主要以颅内神经来源肿瘤为主，包括听神经、三叉神经、舌下神经等，常见风险如下： 1、听神经瘤：即CPA区又称桥小脑角区，即大脑、小脑部位肿瘤。手术风险除常规颅内出血、感染外，可能出现面瘫、听力障碍、脑脊液漏，即脑积水从切口漏出、脑膜炎，以及后组颅神经症状，如声音嘶哑、饮水呛咳等并发症； 2、三叉神经鞘瘤：是颅内神经鞘瘤常见恶性肿瘤，常见手术风险包括面部麻木、眼球活动障碍、脑膜炎、脑积水等； 3、舌下神经鞘瘤：术后可出现声音嘶哑、饮水呛咳、味觉丧失、舌头歪斜等症状。 所以，颅内肿瘤包括颅内神经鞘瘤，都存在一定手术风险。

有很多方面，比如看关心的问题，好多病人治疗时问放疗以后掉不掉头发，这是副作用，肯定会掉头发。再取决于照射野位置，照射束照的位置头发就要掉，特别是胶质瘤。越来越年轻化，一些年轻的人，特别是女生不愿意掉头发，取决于的照射野。如果肿瘤小，照射野比较小，头发掉的比较轻。如果肿瘤比较大，范围比较大，脱发比较重，脱发一定有，只是轻重而已。发生脑水肿，是胶质瘤放疗的过程中不可避免的损伤，机理包括脑细胞的损伤、炎性介质的释放、免疫机能改变、脑功能的脑细胞损伤，都会加重水肿。水肿轻重也取决于病变的大小，胶质瘤的病人本身有水肿，占位性压迫以后引起水种，放疗以后加重水肿。随着放疗过程中肿瘤的消失，水肿会减轻。还包括用药物处理，如果不用合适的药物处理，水肿会越来越重，病人不能耐受。如果合适药物处理，包括脱水药、脑细胞功能的保护药物、激素。药物处理上以后自然反应会减轻。还有别的，包括占位引起，如果在小脑部位的损伤后，平衡功能、肢体运动功能都有可能异常，甚至记忆和情感都可以改变。根据不同的位置给病人做合适的交代。在治疗过程中，医生会把反应给病人交代清楚，让患者选择治疗方式，治还是不治，不同的治疗手段也不一样。

脑胶质瘤的放疗涉及到肿瘤的分级，随着恶性程度越来越高，对剂量的要求不一样。例如2级脑胶质瘤在良、恶行交界之间，3、4级恶性程度较高。所以针对颅内原发性肿瘤和继发肿瘤，放疗后可能有脑水肿的发生，另外还会出现继发性脑癫痫。 因此，对于肿瘤的治疗，特别是靶区设计和计划的优化过程中，要注意对危重器官的保护，如视神经、视交叉、垂体功能、脑干、海马区。如果疾病得到很好的控制，患者会有较长的生存期。