脑出血

目前仍使用1/2ABC公式计算脑实质内出血量，通过脑CT检查进行计算，A指在血肿最大层的横径，B指与其垂直的纵径，C指总共的层面，乘在一起即为出血量。但该扫描是针对于之前1厘米/层进行计算，目前多数脑CT均为5毫米/层，此时需将数值再除以2，才能够得到真正的脑出血量。如果脑CT提示脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血、硬膜外出血，血液与脑脊液混合，导致较难精确计算出血量。因此，仅在脑部实质出血时，才会进行脑部出血量的测量。

低压115mmHg为高血压3级的极高危险组，具有相当高的并发心脑血管意外的可能，如果存在动脉硬化或动脉瘤基础，可导致脑出血。此时可造成血管内皮功能以及血管结构受损，引发动脉夹层或夹层动脉瘤，两者均可在一定压力或诱因作用下引发动脉破裂，导致出血，而发生在脑动脉基础上，即可出现脑出血。此外，极度升高的血压可增加心脏负荷，加重原有器质心脏病，如诱发心绞痛加重、心肌梗死、心力衰竭，并可导致动脉粥样硬化进展，形成心脑血管、肾脏以及各个靶器官功能障碍。因此，患者具有较高的心脑血管风险，应积极予以控制，建议在改善不良饮食的生活习惯基础上，联合联用两种或三种降压药，协同控制血压达标，避免发生不良心脑血管事件。

脑外伤后出现恶心、呕吐，需要考虑脑外伤引起的颅内压增高。导致颅内压增高的原因非常多，如脑外伤后脑出血增多、脑外伤后脑水肿。如果脑外伤后出现恶心、呕吐，需要考虑是否出现颅内压增高，排除则需要做头颅CT检查或头颅CT复查，明确原因后及时处理。 如果是与脑外伤相关的颅压增高，需要进行降颅压治疗，如药物脱水、镇痛、镇静，或者是否需要进行手术。如果出血增多，则需要通过手术将血肿引流出来，为最快降低颅内压的方法。还有基础治疗，比如保持呼吸道通畅，防止误吸、窒息等。并不是所有脑外伤病人出现的恶心、呕吐都是由于颅内压升高引起，需要鉴别脑外伤后的一些慢性情况，或者轻度脑外伤，可能合并胃肠功能紊乱，或者甚至合并胃肠道损伤，患者也会出现恶心、呕吐，因此临床需要进一步鉴别。

脑血管畸形为脑动静脉畸形，属于先天性疾病，脑血管畸形导致出血根据疾病时期不同，采取不同治疗方法，主要有以下几点： 1、急性出血：出血急性期于发病3周内需缓解出血，根据出血部位、出血量采取内科保守治疗或手术治疗； 2、脑动静脉畸形：出血缓解后，针对脑动静脉畸形进行治疗，如开颅手术、介入治疗、人工栓塞等；如果病变部位较小，可采取放射性治疗，如伽玛刀、X刀等。

小儿脑血管畸形狭义定义为动静脉畸形，是胚胎血管发育异常所导致的脑血管疾病，往往以出血为首发症状。当脑血管造影时发现早显的供血动脉、畸形血管团及扩张静脉时，则为动静脉畸形。此时，血流增加、静脉扩张，异常的血管团为出血结构，若恰逢高流量动脉合并动脉瘤，或高负荷静脉合并静脉狭窄或静脉球，则可能造成脑出血。

脑动静脉畸形是由一团动脉、静脉和动脉化静脉样血管构成，动脉直接与静脉交通，中间没有毛细血管.患者周围脑组织供血减少，因而出现缺血症状。脑动静脉畸形常见临床表现主要以下几方面： 1、出血：大约52%-77%患者会发生脑出血，发病年龄在16-35岁之间；脑动静脉畸形出血与畸形团大小、引流静脉数目及引流状态有关，深静脉引流患者容易出血； 2、癫痫发作：15%-47%患者可能有癫痫发作，癫痫发作可以与脑出血同时发生，也可以单独发生； 3、头痛：可以出现阵发性头痛或持续性头痛； 4、局灶性症状：局灶性症状与畸形团位置有关； 5、其他：颅内杂音及精神症状，小儿心力衰竭也是血管畸形表现。 诊断脑血管畸形金标准是脑血管造影，CTA、MRA可以对诊断有帮助。

从目前的医学技术来看，可以通过治疗将头缩小，但是否需要缩小要看头大的原因，具体如下： 1、生理性头大：如宝宝的脑容量偏大，这种情况无需进行任何治疗； 2、病理性头大：最常见的是脑积水引起的头大，正常1周岁时头围为48cm以上，脑积水患儿可超过48cm，甚至达到50-55cm，如果明显影响外观，可通过手术缩小到46-48cm。如果合并脑出血或脑肿瘤，要及时进行治疗，因为患儿的颅缝没有闭合，可能由于疾病把颅缝撑开，疾病治好后颅缝可自然缩窄，头围也会变小。但有一种极端的情况，即3-4周岁时才发现有脑积水，此时头围已经非常大，也可通过缩颅手术把头围缩小到正常水平。 现在缩颅手术已经比较成熟、安全，而且效果非常好，通过计算机辅助下进行精确的头颅切割和重拼合技术，再加上精确的出血控制以及手术过程当中的掌控，大多数可获得良好的疗效。

交通性脑积水如果不处理，可能越来越严重。脑积水主要由脑脊液循环障碍所致，包括交通性和梗阻性脑积水，其中交通性脑积水一般产生于手术后或脑出血后，正常的脑脊液循环，类似于喷泉水循环流动，每天产生的脑脊液都会被吸收，而交通性脑积水是由脑脊液的产生和吸收不均衡所致。脑积水患者的主要症状，根据原发疾病是否为单纯性脑积水、有无合并其它疾病，以及患脑积水前的精神状态决定，但大部分患者均出现意识功能障碍，轻则头晕，重则可能引起昏迷，甚至肢体功能障碍。目前交通性脑积水主要通过腰椎穿刺、头部核磁共振明确诊断，但其治疗主要通过脑室-腹腔分流术，将脑积水通过皮下隧道引流到腹腔内，手术不是特别复杂，但效果较好，手术的并发症主要为感染。

临床上判断脑死亡的先决条件应该是自主呼吸消失，自主呼吸消失不单是通过肉眼观察没有胸廓和腹部呼吸等动作，要有呼吸激发试验，是非常重要的。脑死亡包括脑干在内的全脑功能丧失的一种不可逆的过程，脑死亡有别于植物状态。植物状态是脑干的功能存在，昏迷只是由于大脑皮层的功能受到突然的损害或者全面抑制的一种状态，患者可以有自主呼吸，心跳和脑干反射都可以存在。而脑死亡一定没有自主呼吸，而且是不可逆的。所有可能引起全脑缺血、缺氧的改变都可能会引起脑死亡，比如常见的脑出血、重度颅脑损伤、大面积的脑梗死等。 诊断脑死亡的先决条件要明确昏迷的原因，而且要排除可逆性的昏迷。临床上出现深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸消失，三者缺一不可，之后需进行确证试验，包括脑干诱发电位、TCD、脑电图等，三个确证试验当中需要有两个确证试验存在。如果确证试验存在后，12小时之后应该再次进行确认试验，如果12小时后再次判断仍然是这种情况，可以判定为脑死亡。

很多颅脑损伤的病人伴有精神症状，可能与额叶损伤有关系，因为大脑额叶与人的情绪反应有关，其是一个情绪反应中枢。颅脑损伤以后病人精神症状往往表现为烦躁、骂人、与人争吵、对人的劝告听不进去，这时候首先要安抚病人，不能与其争执，因为患者对建议听不进去。这时可以做适当的镇静治疗，必要时用抗精神类药物，同时还需要对原发病进行处理。颅脑损伤以后的精神症状大部分病人通过用药以后症状能缓解，或通过原发病的治疗，如有脑出血、脑挫裂伤的治疗，症状也能缓解。对于这类有精神症状的病人，通过服药以后还要定期观察。一般情况下，一个月要嘱咐病人复查一次，根据病人症状调整用药，病人的恢复可能更好。