胸腔积液

讲解医师：万清廉  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
胸腔积液的护理问题，就是要注意观察胸腔积液引流的量，每个小时引流量是多少。另外，注意引流液的颜色是什么样的，还要注意水柱波动的情况，波动是否良好，水柱波动的幅度是多少。 如果水柱不波动，则说明胸腔引流管堵塞，或者胸腔肺已经完全复张，活动的时候没有再出现负压，因此胸腔积液的护理是非常关键的。如果是外伤引起的，胸腔积液的量比较多，要注意观察是否需要开胸手术，如果每小时的量大于200ml，是血性积液，连续3个小时，这是进行性血胸，需要进行开胸探查止血术。

呼吸音减弱常见人群及治疗方法具体如下： 1、肺功能差者或气胸患者：气胸一侧呼吸音减弱，建议及时住院，进行胸腔穿刺排气治疗； 2、胸腔积液患者：可能在胸腔积液侧，呼吸音减弱，应及时寻找病因、对症治疗。若为肺结核致病者，建议进行抗结核治疗。肺炎致病者建议进行抗感染治疗。肺癌致病者建议对肺癌进行针对性化疗和其它治疗； 3、肺气肿患者：治疗时要通过肺功能测定判断是否需要长期吸入剂治疗，或者需要进一步诊断和检查。 总之，以上患者建议根据不同病因进行针对性治疗。

肺腺癌出现胸腔积液的治疗方法，主要与胸腔积液引起的相关症状有关，一般少量的胸腔积液应治疗原发病，即针对肺腺癌进行治疗。如果治疗有效，胸腔积液会慢慢变少。如果胸腔积液的量较多，同时引起患者出现相关压迫症状，如咳嗽、气喘等，需把胸腔积液先抽出，再针对原发病进行治疗。 随着新的治疗手段的发展，现在可以向胸腔内注射生物制品、化疗药物，甚至做胸腔的热灌注，从而控制胸腔积液，但根本问题还是需要控制肺腺癌，将原发病控制后胸腔积液才会得到较好的控制。肺腺癌的胸腔积液一般是肿瘤侵犯胸膜或转移到胸膜，导致胸腔循环不畅引起胸腔积液。胸腔积液一般需看积液量多少，一般少于500mL叫少量胸腔积液，大于500mL是中量或大量胸腔积液。

胸腔积水在医学上称为胸腔积液，主要有两种情况，一种是渗出性积液，一种是漏出性积液。渗出性积液主要由于炎症、结核和肿瘤引起。这种胸腔积液一般比较黏稠，因为积液里含有大量蛋白，抽取做李凡他试验或者蛋白试验一般是阳性。漏出液主要由于心衰引起，患者心衰之后大量心脏漏出液从心脏表面和大血管渗出到胸腔，形成胸腔积液。对于胸腔积液，一般采取胸腔穿刺术进行治疗，通过胸腔穿刺把患者胸腔内积液抽出，这主要针对于渗出性积液患者。对于漏出性积液患者，一般采取利尿强心治疗。漏出性积液量不大时，一般采用内科治疗，如果胸腔积液量比较大，可能也要采用胸腔穿刺术，将里面积液抽出，减轻患者胸闷和呼吸困难症状。所以对于胸腔积液，治疗原则是首先治疗原发病，其次对于影响呼吸的患者，进行胸腔穿刺术治疗。

由于发病隐匿，多数卵巢癌患者就诊时已经是中晚期，预期生命很短，如果不治疗，生存期只有3-12个月的时间。晚期卵巢癌患者，通常因为腹腔内有大量的种植肿瘤和腹水，可以导致膈肌上抬，影响呼吸。如果同时还合并有胸膜转移，引起胸腔积液，更容易导致患者出现呼吸衰竭。肿瘤的压迫还可能导致完全性肠梗阻，从而引起肠道毒素的吸收，进而引发全身多器官功能衰竭。如果肿瘤压迫输尿管或者膀胱，可能会导致急性肾功能衰竭。如果出现肝门区的转移肿瘤，肝门区的肿瘤有可能会压迫胆总管，引起急性黄疸，出现肝功能衰竭。肿瘤一旦侵犯人体的大血管，有可能会导致血管破裂，也可能会出现大出血，十分凶险。因此晚期卵巢癌患者如果不积极治疗，预期生存期很短，可能只有3-12个月的时间。所以建议患者，在发现卵巢癌后不要放弃治疗，一定要积极配合医生的治疗计划，争取更长的生存时间。因为60%以上的患者通过治疗，疾病可以得到控制，甚至完全缓解。

食管破裂修补，如果是感染比较轻的患者，一般术后7-10天左右能长好。如果是感染比较重的，如二期缝合的食管破裂修补，要将近2周时间。病人尽量保守，不要太激进，因为有周围炎性水肿，对其愈合有一定影响。愈合的金标准是做上消化道造影，一般不用钡剂，用泛影葡胺做造影，看到没有外渗，饮食后病人没有发烧，也没有胸腔积液，这些综合来判断。病人经过观察，如果没有相应症状出现，说明其完全愈合，则可以正常饮食。

若患者明确有胸腔积液并且要对胸腔积液局部进行诊断或治疗，则要进行胸腔穿刺抽液。常规抽取胸腔积液可以根据体格检查，就是给患者查体，通过视、触、叩、听来查体。若是大量的胸腔积液，视诊可以看到患侧胸廓饱满、肋间隙变宽；触诊语颤减弱；叩诊患侧呈浊音，甚至是实音；听诊呼吸音减低，甚至是消失。可以根据叩诊最实的部位或听诊呼吸最弱部位来进行定位。 胸腔穿刺常规位置有肩胛线的7-9肋间以及腋后线的5-6肋间，但是针对比较少胸腔积液或者局限包裹的胸腔积液，这时要通过影像定位，包括胸透、超声的方法定位。定好位以后由医生给患者进行穿刺，穿刺时需在无菌条件下完成并且需要做局麻，局麻以后用专门胸腔穿刺包内的胸腔穿刺针进行穿刺，若需要还会在胸腔里留置导管来进行后期诊断或者治疗。

胸腔积液体征根据患者积液量多少表现各不相同。在胸腔积液量较少时，双侧胸廓对称，听诊有时可以闻及胸膜摩擦音；患者可以感觉胸背部疼痛，一般部位较固定；深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加重。 随积液量不断增加，逐渐出现患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限；常以腹式呼吸为主，气管可以向健侧移位；语音震颤减弱或消失，有时胸上部可以出现胸膜摩擦感；患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音低或消失，有时在胸上部可闻及胸膜摩擦音和呼吸过程中肺复张的连发音。此时由于患者脏层胸膜和壁层胸膜被积液隔开，胸痛症状可以较前减轻甚至消失。但出现胸闷、气促、呼吸困难，胸腔积液产生速度越快，此类症状越严重，有时伴有发热。 反复发生胸腔积液，尤其是久治不愈结核性胸膜炎、胸膜增厚或粘连，胸腔积液可以形成包裹、分隔。患侧胸廓塌陷，气道可以向患侧移位，纵隔向患侧移位；语颤减低，叩诊患侧呈浊音，听诊患侧呼吸音低于健侧。

如果肺鳞癌达到晚期，特别是达到终末期，具体的症状具有一定的器官特异性。肺鳞癌多数属于中心型病变，病人主要表现为咳嗽、咳痰、气喘，甚至有的病变，可能累及到大血管引起小量咯血或者大量咯血，可能也会累及胸膜，形成胸腔积液，引起胸闷、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。除了肺部的特异性症状外，可能达到终末期时会累及到体内其他的多个器官、脏器，均出现相应的问题，可能会引起机体内多个器官、脏器出现乏氧性病变，引起相应器官功能障碍，包括肝肾功能、心脏功能，以及神经系统功能，当神经系统出现问题时，会出现意识障碍、昏睡、嗜睡、昏迷等情况。在临床上终末期病人具体出现什么样的症状，要结合病人的实际情况具体分析和判断。

小儿厌食症分为单纯的小儿厌食症和其他疾病引起的厌食症，单纯的小儿厌食症，可做血常规、微量元素、维生素等检查。疾病引起的小儿厌食症，如感冒、发烧，通常做血常规、超敏反应、PCT等检查；胃肠道消化系统疾病，出现呕吐、腹泻，通常进行电解质、血常规、CRP、PCT、心肌酶等检查；支气管肺炎出现咳嗽、咳痰、喘息、肺部啰音等症状，通常有胸片、血常规、CRP、超敏反应等；合并胸腔积液可通过胸部CT或核磁进一步确诊。