胆管癌

肝门胆管癌的病因如下： 1、肝胆管结石：研究表明，肝门胆管癌与肝胆管结石有关，1/3的肝门胆管癌患者合并胆管结石； 2、富含亚硝胺的饮食：可能诱发肝门胆管癌； 3、其他疾病因素：进食生鱼片易导致华支睾吸虫病及先天性胆管囊肿疾病，可造成肝门胆管癌发病率增高，原发性硬化性胆管炎患者由于长期慢性炎症刺激胆管，胆管癌发病率也将增高。

肝门胆管癌的分型提示肿瘤的严重程度，决定手术方式，具体如下： 1、Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，严重程度相对较低，肿瘤分期一般较早； 2、Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，严重程度高于Ⅰ型； 3、Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管及右肝管或左肝管，一般较严重； 4、Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部、左肝管及右肝管，患者一般无法进行根治性手术治疗。

肝癌低分化腺癌的治疗，需结合患者全面的临床资料进行综合分析，然后做出最终方案。肝癌低分化腺癌有可能是肝内原发的胆管癌，也可能是其他部位的腺癌转移到肝脏所致。一般如果是肝内的胆管，有手术机会的首选手术切除，术后再配合化疗，必要时可以联合靶向和免疫治疗。如果不能行手术治疗的患者，在拿到病理后，也是进行化疗联合靶向和免疫治疗，进行综合处理。如果是肝内转移癌，需结合原发病灶的具体情况选择治疗方案。针对多发的转移癌，首选进行化疗。如果原发病灶已去除，而肝内转移属于单发或多发，但能手术去除，可以进行手术切除，切除后再进行化疗，巩固治疗。总体而言，肝癌低分化腺癌，要结合影像以及血液化验，或者患者既往的综合病情进行分析，并确定有针对性的治疗方案，才能够使患者的治疗效果最大化。

胆管癌指发生在左右肝管至胆总管下端恶性肿瘤，目前发病原因不是很清楚，考虑多因素综合结果，主要包括以下几个方面： 1、肝胆管结石，30%左右胆管癌患者合并胆管结石，10%左右的肝胆管结石患者会发展成为胆管癌；肝胆管结石患者因长期炎症刺激胆管，导致胆管壁出现慢性炎症，考虑是胆管癌发生的主要原因； 2、后天性因素，比如胆管先天变异、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张、慢性乙型肝炎、丙肝等，目前均发现可能与胆管癌的发生有关系； 3、遗传因素，癌症患者是否有基因突变从而导致胆管癌发病的增高，目前也是胆管癌的研究热点。

胆管癌手术可以做高位胆管癌根治手术，或者低位胆管癌需要做胰十二指肠切除手术。肝内胆管细胞癌需要做部分肝脏或者半肝切除，胆管癌还涉及胆道重建，特别是胆管和肠道进行重建吻合。如果要保证手术的彻底和根治性，还需做淋巴结清扫，这种复杂的手术一般建议开腹手术治疗。当然有些包括局部肝脏切除，或者没有明显的淋巴结转移，以及血管侵犯这种胆管癌手术也可通过微创手术。但是无论开腹还是微创手术，并不是以伤口大小作为手术效果评价的唯一标准，主要是取决于肿瘤切除是否彻底、淋巴结清扫是否彻底，以及病人远期预后，这才是最主要的。

穿刺成功率需根据不同的医院和技术力量综合考虑，没有统一的标准，部分比较先进的可以达到90%、100%的穿刺成功率，一般二甲、三甲医院穿刺率需考虑病例数或者穿刺的技术力量，不能一概而论。穿刺成功率需根据具体情况如下： 1、根据操作者的技术、能力、医院技术力量：包括团队配合、磁共振水平，穿刺引流通过超声或者CT引导下的穿刺引流； 2、还需根据患者胆管扩张的程度：如果肝门部肠癌扩张胆管不明显，直径比较小，穿刺成功率较低；如果扩张比较好，直径比较点，穿刺成功率高。 胆管癌穿刺的目的为手术做准备，解除梗阻性黄疸，可以提高患者手术耐受性和免疫力。能够为手术黄疸比较重的患者做穿刺引流，还有晚期无法手术者，无论根治性或者姑息性切除，都可以穿刺引流，比如做PTCD引流手术。

胆管癌手术包括根治性切除和姑息性切除，手术包括胆肠吻合内引流手术，进行不同手术的患者复发率不同： 1、根治性切除，一般五年生存率达17%-26%，30%左右的患者5年内基本复发； 2、如果达到R0切除肿瘤切缘，包括远端和近端阴性，患者五年生存率可达40%以上，60%左右的患者五年内复发； 3、一般手术的患者平均生存期为13个月，大多患者一年内有可能复发； 4、姑息性手术，包括内外PTCD穿刺引流、内支架或者胆肠吻合引流，一般一年生存率＜50%， 一年内50%以上的患者可能会复发。

胆管癌患者主要表现无痛性黄疸，手术后黄疸需要根据具体情况分析，如果梗阻的时间比较长且黄疸比较重，称为重度黄疸，具体分析如下： 1、如果术后黄疸无法减轻需注意有无肝功能衰竭；如果黄疸进一步加重，谷丙、谷草转氨酶持续下降，胆红素持续升高叫酶胆分离，此时需警惕肝衰的可能性，肝衰危害比较大；当胆红素＞340mmol/L或400mmol/L以上重度黄疸时，肝细胞损害或肝细胞再生能力比较差，手术对肝细胞的破坏可能进一步加重，短时间内黄疸加重，术后复查胆红素持续上升，通过保肝或护肝治疗，黄疸可逐渐减轻； 2、出院后，如果黄疸开始减轻，后期黄疸又逐渐加深，需考虑有无吻合口狭窄或者肿瘤复发压迫胆管引起梗阻，造成黄疸加重。

姑息性治疗可以解除胆道梗阻对肝脏的损害或全身的影响，不仅可以改善患者生活质量，还可以延长患者的生存时间，同时给晚期肝外胆管癌创造一定的放疗化疗的机会。姑息治疗对晚期肝门部胆管癌有至关重要的作用，无法根治时患者可做姑息性治疗。 姑息性治疗包括肿瘤姑息性切除、引流术，包括内外引流，内外引流包括PTCD还有胆道支架以及胆肠吻合。即使没有达到根治效果，也可起到一定的作用，会延长患者生存期，提高患者的生活质量，改善患者肝脏功能以及免疫功能。

无论肝胆管癌、肝癌或者消化道肿瘤，包括胃癌、结肠癌，一旦明确诊断，手术是唯一能治愈或者能够提高患者生存率的方法。因为胆管癌如果发现一般是中晚期，预后或者五年生存率比较低，但是手术时能够切除者尽量手术，即使不能根治性手术也可以做姑息性切除。统计学研究，即使姑息性切除相比单纯内外引流，可以明显提高患者生存质量、生活质量或者生存期，所以手术是一般肿瘤包括胆管癌最好的治疗方式。 胆囊癌手术分根治性或者姑息性手术，根治性手术包括肿瘤切除和肝脏切除。断端叫R0切除，包括胆管切缘的远端和近端无癌细胞的残留，而且切除的肝脏组织或者清扫的淋巴结组织无癌细胞的转移，叫根治性切除，患者预后相对比较好，五年生存率可以达40%以上。 部分姑息性切除包括R1或者R2切除，胆管切缘有肿瘤细胞，生存率相对较低。无论如何能够手术者应尽量争取手术，不管姑息性或者根治性切除，都应该先手术治疗，可以提高生存期或者生活质量。