胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤不手术通常不可以治愈。外科手术是早期胃肠道间质瘤唯一可能实现治愈的一种方法，不手术一般不可以治愈。对于肿瘤直径<2cm的胃肠道间质瘤，如果医生评估危险性比较低，可以考虑定期随访观察，暂不进行手术。但如果危险性比较高，合并高危因素比较多，建议进行外科手术切除。对于晚期的胃肠道间质瘤，无论是否手术都很难治愈，术后有半数以上的患者会出现复发和转移，并且复发转移的肿瘤多数生长比较迅速，对放疗和化疗均不敏感，患者主要是以靶向药物治疗为主。虽然有些患者可以进行二次手术，或反复的手术但是难以提高生存率。对于这部分患者，总体上影响生存期的主要因素是靶向药物的疗效，而不是手术。手术可以减瘤，在晚期的阶段手术是非根治性的，主要的目的是损毁、消除潜在继发性的有耐药突变的克隆，病灶切除以后可以延迟耐药发生的时间。但手术是把双刃剑，会给患者带来创伤和风险，需要外科医生，评估手术是否有必要去做，什么时候去做，以及怎么去做，需要MDT(多学科会诊)讨论来决定。

胃肠道间质瘤的基因检测通常检测C-KIT基因和PDGFRα这两个基因，因为其主要包含的是C-KIT基因第9号、11号、13号、17号外显子，或者PDGFRα基因的第12号、18号外显子。如果患者是继发耐药，基因的检测的内容还包括C-KIT基因的第14号或第18号外显子是否有突变，常见的基因突变可以帮助选择合适的药物治疗，实现最佳的精准的治疗。胃肠道间质瘤基因检测是针对患者的血液、体液或者细胞等样本中的DNA分子信息做检测，分析所含有的基因类型和基因缺陷，及其表达功能是否正常的一种检测方法。胃肠道间质瘤是基因突变驱动的一种恶性肿瘤，只有确定了致病的基因突变类型，才能精准地对症下药，选择针对特定的病因靶向治疗药物，有的放矢达到精准的治疗目标。除此之外，基因检测结果还有助于针对明确病因病理，选择合适的治疗方案，基因检测结果还可以预测疾病的预后，即治疗的效果。

晚期胃肠道间质瘤通常根据具体情况选择合适的靶向药物，如一线、二线、三线、四线都有一定的标准，低危、中危和高危是根据术后的危险度分级来决定辅助治疗。一旦复发转移，通常属于晚期的间质瘤治疗，应按照一线、二线、三线、四线的推荐来选择靶向药物。根据美国NCCN和中国CSCO指南(中国临床肿瘤学会)的推荐，瑞派替尼是晚期胃肠道间质瘤四线治疗的标准，也是目前国内唯一获批用于胃肠道间质瘤四线治疗的药物，能够延长伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼耐药以后患者的生存期，改善患者的生活质量。根据2022年最新版《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗失败的晚期胃肠道间质瘤，在二线也可以考虑使用瑞派替尼，这是新的选择推荐级别。研究显示，对于既往接受过伊马替尼治疗的晚期胃肠道间质瘤患者，瑞派替尼在二线使用时，无进展生存期与舒尼替尼相当，但是有更高的客观缓解率，尤其是对外显子11突变患者有良好的安全性和耐受性，具体使用的药物应结合临床，由医生面诊指导为准。

目前我国批准的胃肠道间质瘤治疗的靶向药物有5种，一线是伊马替尼、二线是舒尼替尼、三线是瑞戈非尼、四线是瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼。中晚期的胃肠道间质瘤患者，不适合直接做手术，胃肠道间质瘤对于化疗和传统的放疗都不敏感，因此在2000年之前，晚期的胃肠道间质瘤无药可治。2002年在美国FDA批准两年以后，伊马替尼也在我国被批准用于晚期胃肠道间质瘤的治疗，靶向药物彻底改变了晚期胃肠道间质瘤治疗的命运，患者的中位生存期大大延长。目前推荐具有中高危风险的患者，在手术以后，也进行伊马替尼的辅助治疗，明显降低患者术后的复发情况，而伊马替尼可以作为晚期或者复发转移不可治疗的一线治疗标准。2007-2017年，二线、三线靶向药物舒尼替尼和瑞戈非尼，也分别在国内获批上市，但是二线和三线药物的临床获益有限，中位生存时间大概半年。在此背景下，四线药物瑞派替尼为晚期胃肠道间质瘤增加了重要的选择，也带来了生存的希望。根据国内外的指南，瑞派替尼是目前四线胃肠道间质瘤患者的标准治疗方案，阿伐替尼仅针对携带PDGFRα，D842V突变的胃肠道间质瘤患者治疗有效，具体的用药的方案需要由医生MDT讨论以后来决定。

胃肠道间质瘤患者在停药以后是否还有效果，需要根据具体的病情来决定。胃肠道间质瘤的药物治疗根据治疗目的可以分为三种情况，常见如下：1、切除患者的新辅助治疗：新辅助治疗以后要接受手术，手术以后根据病理诊断的情况来决定术后的用药情况，具体的用药时间应该根据病情来决定。停药以后有些可能暂时没有复发风险，但是随着时间的延长，复发转移或者耐药的几率也会逐渐增高；2、可手术切除的辅助治疗：对于中高危的复发风险胃肠道间质瘤患者，术后要进行辅助治疗，根据危险度的分级不同，需要治疗的时间也不同，一般是1-5年的时间不等。同样如果停药以后也可以维持多年疾病稳定，但是随着时间的推移，也是有复发的出现；3、复发或转移患者的系统治疗：复发或者转移的胃肠道间质瘤应该做系统全身治疗，应该是终身服药，不能够停药，停药后很快就要再次复发，可能会导致肿瘤迅速进展，建议终身服药，具体的用药应该根据患者的情况，由医生进行综合判断来决定。

培美曲塞是比较特殊的化疗药，临床上不是特别常用，主要是针对胃肠道间质瘤以及小部分肺癌进行化疗，常见的化疗副作用如下：1、胃肠道反应：如恶心、呕吐，病人可能会出现腹痛、腹泻，甚至便秘等胃肠道反应；2、骨髓抑制情况：骨髓抑制情况相对较重，比如病人会出现白细胞下降、血小板下降、血红蛋白下降，其中对血小板的影响，比一般化疗方案稍强。因此在用培美曲塞的过程中，应重点监测血小板的情况，如果血小板出现降低，要及时处理；3、脱发：培美曲塞还有副反应，会引起病人出现脱发。培美曲塞通常与其他药物联用，比如铂类药物，铂类的药物也会出现相应副作用，培美曲塞和铂类叠加以后化疗副作用会加重，比如会出现胃肠道反应以及骨髓抑制、脱发等症状加重。

讲解医师：汤大纬  （副主任医师）
就职单位：合肥市第二人民医院普外科
胃肠道间质瘤手术以后到医院来复查，主要包括胃镜、肠镜、腹盆腔CT，必要的时候还需要查肿瘤指标，同时要查血常规、生化常规等。 重点要判断患者手术以后的全身营养状况，是否有营养不良或贫血，如果出现体重下降、贫血，有可能胃肠道间质瘤有复发。胃肠道间质瘤是介于良性和恶性之间的肿瘤，主要根据其肿瘤大小以及核分裂下来判定复发的风险。 如果比较小的间质瘤一般复发风险比较低，当然比较大的间质瘤复发的风险就比较高，主要是在胃部或小肠以及结肠有可能会再次出现间质瘤。 患者出现间质瘤复发以后，一般胃镜或者肠镜能够发现有肿块，并且在行腹盆CT检查的时候也能发现腹部有包块。

讲解医师：王春萌  （副主任医师）
就职单位：复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科
胃肠道间质瘤很容易复发，如复发，给患者造成非常大的影响，会大出血或者肠梗阻，也有压迫重要器官或者输尿管造成肾盂积水，压迫重要血管，造成患侧患肢水肿。所以对复发的间质瘤，危害情况是很大的，并且以后转移到肝脏可能危及生命。软组织肿瘤由于种类多样，手术难度有大有小，有些体表肿块，在当地门诊局麻手术就进行切除了。而有些非常大，侵犯到血管、神经、骨骼，涉及到血管重建、骨重建。肿瘤巨大，体表肿块切了，存在创面覆盖问题，软组织肿瘤术无定式，每个手术是不同的手术方式。

讲解医师：韩俊毅  （主任医师）
就职单位：上海市东方医院肛肠外科
胃肠道间质瘤这个疾病术后复发确实是存在的。一旦复发以后，也会有几种情况，如术后复发是一种局部的复发，通过术前的检查，如CT检查或者其他的检查发现它是可以再做手术的，这种情况下，会建议病人先做手术。另外一种比较棘手的情况就是术后复发是一种比较广泛的或者是比较特殊部位的复发，手术可能做不了，一般也会建议病人可以口服一些靶向药物，很多病人还是有效的。这些靶向药物吃了以后，当肿瘤缩小到可以手术的时候，可能再进行第二期的手术，所以在这种情况下，定期的评估和专业的医生来处理是非常重要的。

讲解医师：韩俊毅  （主任医师）
就职单位：上海市东方医院肛肠外科
胃肠道间质瘤术后服药一般有两种情况，一种情况就是肿瘤已经切干净了，通过病理分析，认为这个肿瘤可能是偏恶性的，它有一定的转移复发机会。为了把转移和复发的机会降到最低，会建议病人术后服药，这个药一般会采用甲磺酸伊马替尼，这是一种靶向药物，根据病人的复发、转移风险的高低。如是中度风险的，可能吃药的时间要1年左右，如果病人是高度复发风险的病人，一般可能要吃3年以上。另外一种情况就是见于肿瘤，虽然做了手术，但是可能会存在残留的情况，如肿瘤太大或者肿瘤侵犯了其他的器官、组织，或者其他地方已经有扩散了，这样的情况下手术虽然做了，但是可能还有肿瘤的残余，更有必要用药物来控制它的发展和进一步的扩散。具体用药最好还是请患者到正规的医院，在专科的医生指导下用药，这样也比较安全。