胃肠道间质瘤

随着医学影像学、分子病理学、微创诊治理念及靶向药物的不断变革，人们对于胃肠道间质瘤的发病机制和诊断治疗，都有了全新的认识。胃肠道间质瘤的规范化治疗是针对胃肠道间质瘤的大小、部位、生长方式、影像学表现，以及基因检测结果、患者不同的病情来采取，包括外科手术和靶向药物相结合的个体化治疗策略。 胃肠道间质瘤并不是一经发现就要马上切除，医生会根据肿瘤的位置、病理特点进行综合评估，决定是否需要手术切除。如果需要手术，医生也会根据患者的肿瘤情况和自身条件来选择手术的方式进行个体化治疗，通常手术方式包括传统的开腹手术、腹腔镜微创手术、机器人微创手术、内镜治疗等。靶向药物治疗包括一线药物伊马替尼、二线药物舒尼替尼、三线药物瑞戈非尼和四线药物瑞派替尼。 随着临床专业的不断细分，各学科间的沟通和协作显得越来越重要，多学科团队协作的诊治模式，即MDT应运而生。MDT诊疗模式不仅有助于判断胃肠道间质瘤患者的手术指征，制订安全可行的手术方案，也能提升患者术后康复，制订靶向药物治疗方案，及随访等科学有效性，使患者充分获益。因此对于病情复杂、瘤体巨大，或位置特殊的胃肠道间质瘤患者，建议到病例比较多的诊疗中心MDT就诊，以实现规范化和个体化的治疗。

胃肠道间质瘤的发病率很低，在国际上属于罕见病，约占胃肠道恶性肿瘤的1%-3%，全球发病率在1/10万-1.5/10万，我国每年有2-3万人新发，总共约有超过10万人正在接受治疗。 胃肠道间质瘤多见于中老年患者，男女比例没有显著差异，可以发生在消化道的任何部位，最常见的是发生在胃，其比例为60%-65%，其次是小肠，发病比例为20%-25%，另外还包括直肠、结肠、食管和其他部位都可能发生。虽然被称为胃肠道间质瘤，但并不是胃肠道以外就不能发生，只是发生率比较低，肿瘤可以发现于大网膜、肠系膜、腹膜后、胆囊和胰腺。 由于胃肠道间质瘤的病情进展通常比较慢，且早期的临床症状不典型，患者通常在体检、做胃镜或者CT检查时偶然发现。此时进行手术切除，一般能够取得最佳治疗效果。手术切除以后，根据病理情况，明确是否需要进一步行靶向药物辅助治疗，以降低患者术后复发、转移的概率。

胃肠道间质瘤实际是一种胃恶性肿瘤，来源于胃间叶组织，需要做基因检测病理检测，并对伊马替尼非常敏感。因为这种肿瘤是一种恶性肿瘤，有可能复发或转移，很难完全通过手术完全去除病因，而伊马替尼药是针对肿瘤的特效药，效果非常好。 现在有研究显示，术后三年服药的患者远远好于术后不服药，所以对于中危肿瘤的患者，应再服用两年药物，高危甚至无法进行手术的病人，应一直服用。现在观察到服用4-5年的病人，效果非常好，一些未进行手术的患者肿瘤控制也较好。所以对于该病，不应谈瘤色变，可以转变为慢性疾病，和高血压、糖尿病一样，通过药物治疗即可控制，并可以长期生存。

间质瘤是C-KIT基因和PDGFRα基因驱动的一种恶性肿瘤，外显因子9突变指的是C-KIT基因的第9外显因子发生突变。85%的胃肠道间质瘤中都存在这两个基因突变，其中C-KIT基因外显因子突变占15%，是比较常见的一种原发性突变。C-KIT基因外显因子9突变的整体预后不如11好，早期可以选择手术。如果是晚期的患者，对于常规剂量的伊马替尼可能不太敏感，需要增加剂量。2022年8月份的《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》中，增加了基因突变和药物疗效相关性的内容，其中提到了KIT或PDGFRα原发突变和继发突变，与靶向治疗药物疗效相关性这部分内容。在原发突变中，可能需要高剂量的伊马替尼对外显因子9突变的患者进行治疗。在二线治疗中，可以看到舒尼替尼是治疗外显因子9突变比较有效的药物，四线的药物瑞派替尼可能对基因的突变的类型要求不高，因此可以在四线药物中进行选择。

胃肠道间质瘤需要根据具体临床情况决定治疗方式： 1、手术切除是治疗胃间质瘤金标准，可以达到完全切除。手术方式主要采用胃楔形切除术，可行腹腔镜下手术； 2、如果最大径线等于2cm的无症状胃间质瘤，根据超声胃镜风险分级。如合并不良因素应考虑手术切除，无不良因素定期复查超声内镜，时间间隔一般为6-12个月； 3、如果间质瘤巨大，已经侵犯周围脏器，这种情况可先给予分子靶向药物治疗，以缩小肿瘤再行手术； 4、胃间质瘤术后根据危险度分级，决定是否需行辅助治疗，对于低危险复发风险患者，术后定期复查即可。对于中高危复发风险患者，术后要口服分子靶向药物辅助治疗。

胃肠道间质瘤是指原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的C-kit颜色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的一组间叶源性肿瘤。间质瘤最常发生在胃部，发病率为60%-70%，为胃间质瘤。常见临床症状包括恶心、呕吐、上腹疼、贫血、肿块与上消道出血等。间质瘤是一种交界性肿瘤，一般分为低度恶性和高度恶性。接受过手术治疗的局限性胃肠道间质瘤患者，完整切除术后，总5年生存率约40%-55%。术后第五年复发率变化很大，低危肿瘤约为2%-15%，高危患者复发率为70%-90%。 胃间质瘤术后复发风险存在，低复发风险胃间质瘤患者5年未复发，基本可以称为达到临床治愈。高复发风险胃间质瘤患者5年未复发，还需要注意随访复查，胃间质瘤术后根据危险度制定复查频率。中高危患者应该每三个月进行骨盆CT或MR检查，持续3年，然后每6个月一次，直至满5年。5年后可以降低频率，每年一次。低危患者应每6个月进行CT和MR检查，持续5年。

小肠间质瘤是胃肠道间质瘤的一种，也是间质瘤里面的一种。在整个消化器官中，小肠发生肿瘤的概率比较小，小肠间质瘤占比也相对比较小。间质瘤的确诊过程也是首先发现小肠肿块，经过小肠镜检查取到病理活检明确。如果肿块比较大，引起消化道梗阻症状，可能会进行手术治疗，在手术时可以把肿块切除，做病理分型，也有可能做免疫标志物，包括免疫指标CD117或者DOG1。如果以上指标阳性，可能考虑小肠间质瘤。 目前间质瘤可以采用很多靶向药物治疗，对间质瘤患者的平均生存时间有大幅度提升。所以如果确诊小肠间质瘤，常规也需要进行手术治疗。手术治疗后对间质瘤进行危险程度分析，如间质瘤是低危型，术后可能不需要用靶向药物做辅助治疗，如果间质瘤是高危型，可能要进行术后的靶向药物辅助治疗。

胃肠道间质瘤危险度通常分为4级，即极低危、低危、中危、高危。从理解方面而言，若为极低危的胃肠道间质瘤，可以姑且理解为大致属于良性疾病，中高危可以理解为恶性肿瘤性疾病。但在临床上，规范使用危险度分级评判胃肠道间质瘤，即通过以上4个等级，而这4个等级需至少3+1个因素，即3个因素加1个是否破裂因素进行评判，具体如下：1、瘤体大小：如在2cm以下，或2-5cm，或5-10cm甚至更大，肿瘤越大危险度越高；2、瘤体部位：胃肠道间质瘤可以生长于胃、小肠、结肠，也可能生长于胃肠道以外，如肠系膜、腹膜、腹腔内等，危险度也不一致；3、病理检查：肿瘤切除后，通过病理检查观察病理核分裂象，病理核分裂象越高，危险程度越大；4、是否破裂：若间质瘤发生破裂均属于高危情况，若没有破裂可能级别与危险度较低。

胃肠道间质瘤是胃肠肿瘤常见疾病，主要是由良性病变缓慢发展到恶性，过程较漫长。通常可根据肿瘤大小、核分裂数以及肿瘤是否破裂，在临床上分成以下几级： 1、极低危：指肿块直径＜2cm，核分裂数在2个以下，通常均属于良性肿瘤，外科不一定需要干预； 2、低危：指肿块直径＞2cm，且＜5cm，核分裂数大概为2-5个，此类肿瘤通常需要外科干预，建议尽可能手术； 3、中危：指肿块直径为5-10cm，属于潜在恶性肿瘤，外科一旦发现均建议手术治疗，且术后通常需要格列卫等药物后续治疗； 4、高危：指肿块直径＞5cm，有联合脏器侵犯、肿瘤破裂，或者长在其它部位情况，此类肿瘤术后容易复发与转移，预后相对较差。

胃肠道间质瘤是起源于胃肠道间叶组织的较特殊的肿瘤，可以笼统的将间质瘤称为恶性间质瘤。应根据肿瘤的大小以及显微镜下指标，包括核分裂象、有无出血等指标综合性分析，将肿瘤分为中危、低危、高危。 低危相当于良性肿瘤，复发转移的风险很低。随着危险度分级的提高，中危患者即使手术也会存在转移复发的风险，高危患者复发转移的风险相对较大。根据患者危险度的分级以及基因检测结果，医生在手术后会使用靶向药物降低患者肿瘤复发转移的风险。现在间质瘤的治疗药物从伊马替尼不断进步，已经出现了二代、三代靶向治疗药物，为胃肠道间质瘤术后的综合治疗和安全提供了较好的保障。