肾病

慢性肾脏病如果未能及时发现或无法坚持规范治疗，部分患者会发展成尿毒症，会严重影响患者健康和生活。尿毒症晚期的治疗包括以下几点： 1、大多数肾病患者被确诊为尿毒症，均会对心理造成严重打击，此时家人关心、医生耐心解释、心理医生的专业知识对患者较为重要； 2、寻找有经验的专科医生制定合理诊疗方案，如果选择血液透析，需提前评估建立通路； 3、充分认识病情，了解血透、腹透和肾移植优缺点，与医生共同选择制定替代治疗方案，并严格执行； 4、并发症防治重点为高血压、贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等，但并发症的防治均需以充分透析为前提； 5、尽可能回归社会，回归正常生活轨道，对保持身心健康至关重要。

肾病综合征诊断标准其中一点为大量蛋白尿，大量蛋白尿指24小时尿蛋白定量大于3.5g/d。诊断肾病综合征24小时尿蛋白8.5g/d是否严重，需根据多种因素判断，具体如下： 1、若为微小病变型患者，其24小时尿蛋白值为8.5g/d，应用激素后可快速转阴，转为尿蛋白正常； 2、若为其他类型综合佂，即便24小时尿蛋白值未达到8.5g/d，但患者具有其它并发症时，病情也较严重。 因此单纯用24小时尿蛋白定量8.5g/d判断肾病综合征是否严重。能否治愈，较为片面。肾病综合征的严重程度需根据多种因素判断。同样的疾病，同样病理类型，同样无其它并发症，但临床上有些患者用药后效果好，有些患者效果较差。

肾病综合征有五个病理类型，微小病变型肾病是最常见的一种，见于儿童和部分老年人，特点是血尿少见，对激素敏感，但易复发，所以微小病变型肾病治疗主要是规范使用一个疗程的糖皮质激素。如果使用一个疗程糖皮质激素，即1.5-2年，治好后没有复发，就说明成功治愈。 但微小病变肾病会复发，如果复发，按照2012年的KDIGO指南，可以重复再给予一次规范疗程的糖皮质激素治疗，此时尽量避免感冒、避免劳累，如果没有复发，说明治疗成功；如果再次复发，按照指南就要加用细胞毒性药物，比如环孢素A和环磷酰胺。

肾病综合征患者主要表现是会出现大量蛋白尿，主要是因为患者肾小球基底膜出现严重病变，大量蛋白从肾小球里漏到肾小管，进而通过尿液排出体外。所以肾病综合征患者出现大量蛋白尿，最根本原因是肾小球基底膜出现严重病变。 肾小球基底膜出现病变又分几种类型，取决于基底膜前后组织的病变，比如基底膜上有足细胞，足细胞发生病变以后，基底膜就会电荷屏障消失，就会露出大量蛋白。基底膜周围的系膜细胞或者内皮细胞出现病变，就会由于机械牵拉原因，导致基底膜内皮窗打开，从而有大量蛋白尿露出。

肾病综合征不会直接引起发热，合并感染的病人可以出现发热。肾病综合征的主要表现是大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，尿蛋白定量>3.5g/24h，血白蛋白的水平要求<30g/L。病人容易并发感染，如细菌感染、细菌感染、真菌感染等出现发热。如果肾病病人出现发热，需要明确是否有感染，可以通过血象、胸片或者肺部CT检查，观察肺部是否有感染征象，还可以通过留痰培养和痰涂片，观察是否有细菌生长等，从而给予积极抗感染治疗。经过积极抗感染治疗，多数肾病综合征合并感染可以得到良好恢复。

Ⅰ期膜性肾病治疗目标是争取完全缓解；Ⅱ期膜性肾病的患者是尽量争取缓解，甚至尽量争取部分缓解，即膜性肾病Ⅱ期患者的治疗效果比Ⅰ期差。但在临床中发现，大部分Ⅱ期膜性肾病的患者经过医生规范治疗，可以完全治愈。 临床应用激素加环磷酰胺的方案，治疗Ⅱ期膜性肾病患者效果较好，治愈率可以达到60%。

肾病综合征分型有临床分型和病因分型，常见情况如下： 1、临床分型：单纯型包括大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。肾炎型除大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿外，还会伴有持续镜下血尿、持续高血压、持续氮质血症、持续低补体血症； 2、病因分型：先天性的患者在1岁以内发病，最常见于3-6个月，常由宫内感染或基因突变所致。原发性的高发年龄为3-6岁，是由不明原因引起的肾病综合征，而继发性多见于学龄儿童及青少年，常继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎、IgA肾病等。

IgA肾病Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%。IgA肾病有好几种不同分级方法，使用比较多是Lee氏分级，Lee氏分级分五级：Ⅰ-Ⅱ比较轻，Ⅳ-Ⅴ比较重，Ⅲ级正好处在中间。大多数Ⅲ级病变比较轻微，是系膜细胞增生，肾间质稍微也有细胞增生，可能会有很少的小新月体。Ⅲ级病变处在中间位置，如果药物治疗控制比较好，可能会长期稳定在Ⅲ级阶段。如果尿蛋白比较多、用药控制不好，情况会逐渐差下去，进展到Ⅳ期甚至Ⅴ期，最后进入到慢性肾功能衰竭尿毒症期。从总体来讲，Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%，可能会有20%左右不太能控制住，病情会进展，关键看病理类型到底是轻还是重以及治疗效果如何。

狼疮性肾炎在临床中分成六型，第四型叫弥漫性肾小球肾炎，是临床中比较常见的一种病理类型。四型的狼疮，其病理即是弥漫性的肾脏损伤，这种类型的肾炎不会造成传染。常见的传染都是通过呼吸道、生殖道、血液、飞沫等传播，而四型的狼疮不会进行通过以上途径传播。 但是四型狼疮的临床表现相对比较多见，以肾病综合征为主要表现和首发症状，而到相应的科室进行就诊。在临床工作当中，发现接近有40%-60%的病人都表现为四型狼疮，且以肾病综合征为首发症状，到肾科进行就诊。但是四型狼疮因为本身疾病的一些特点，不会出现以上传播途径的感染。 四型狼疮一般要进行肾穿刺活检，来发现病理的改变，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等病理，以评估疾病的严重程度或者活动程度，再给予相应的治疗。

高血压肾病根据损伤程度不同，可分为两种类型，其症状也不相同，具体如下： 1、良性高血压肾硬化症：发病年龄多见于50岁以上，男性多于女性。临床过程较长，早期可表现为夜尿增多、尿浓缩功能减退、钠排出增多等肾小管功能的损害，可伴微量白蛋白尿。而在疾病后期，部分患者呈现中度蛋白尿、少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退等肾小球损害的表现； 2、恶性高血压肾硬化症：患者表现为恶性高血压即血压迅速增高，舒张压＞130mmHg。可见镜下血尿甚至肉眼血尿、蛋白尿、管型尿，存在透明管型和颗粒管型等，或者少尿或无尿伴有血肌酐迅速升高，在短期内可进展为尿毒症。此外，肾功能损害常与恶性高血压的其它脏器损害并存，患者可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷以及视力模糊、视力下降，甚至突然失明等。