肾动脉狭窄

肾血管狭窄患者存活期取决于病变程度。早期、轻度的肾血管狭窄，对肾脏的血流没有明显影响，常规控制、药物治疗，日常生活饮食控制即可。当它狭窄到一定程度，肾动脉狭窄超过70%，对肾脏的血液供应会明显减少，肾脏可能会逐渐的出现萎缩，一旦动脉闭塞，肾脏会出现萎缩。一侧肾萎缩可能对一个人没有大的影响，因为有另外一侧的肾功能代谢是正常的，起代偿作用。当双侧肾动脉都出现明显狭窄，双肾的动脉供血明显减少，最主要会出现肾性高血压症状。要及早的通过外科手术干预，做内膜剥脱或者血管支架植入，来改善肾脏供血。有一部分肾性高血压的病人，通过外科手术治疗以后，血压也会恢复到正常。

颈动脉狭窄与下肢动脉硬化闭塞狭窄其实是同一种疾病在不同器官的表现，即颈动脉狭窄的患者可能也会合并有冠心病、肾动脉狭窄，以及下肢动脉硬化、狭窄或者闭塞。其病因的道理很简单，如同家里的水管一样，新管道的内部很通畅、很干净，但使用了一定年头的水管会藏污纳垢。而慢性狭窄的根本原因还是高血压、高血脂、糖尿病，包括抽烟、肥胖，都是原因或者诱因。 颈动脉狭窄的治疗首先是调整生活习惯与药物治疗，即生活习惯上应低盐、低脂、低糖饮食，戒烟、减肥、控制体重。而药物治疗方面应控制血压、血糖、血脂，抗血小板治疗是基本与最重要的治疗。 从轻到重，根据程度不同，治疗方式也不一样，除药物治疗外，颈动脉狭窄即使没有症状，如果狭窄超过75%，仍需要做颈动脉内膜剥脱术或者颈动脉支架植入术，即医学上常说的CEA或者CAS开始手术。如果患者有症状，狭窄程度超过50%，也需要积极支架植入或者手术治疗。另外，也要根据患者全身情况、斑块性质、钙化程度、累及范围等做具体分析。

讲解医师：宋小军  （主治医师）
就职单位：北京协和医院血管外科
肾动脉狭窄最常见的三个原因：第一、动脉粥样硬化性的肾动脉狭窄。对于这一类病人，常用的治疗方法是行球囊扩张支架植入。这个方案目前国际学术界还存在一定的争论，就是放支架和单纯用药物控制血压和抗板降脂治疗的危害和获益到底有什么区别。在国内做的比较多的是肾动脉的支架植入，它可以最有效地保护肾脏的血流，减低降压药物的应用，这是最明显的两个好处。第二、血管炎性病变。大动脉炎在中国是比较多见的一类疾病，它可以引起肾动脉狭窄。对于这一类病人，首选用球囊扩张来达到动脉的成形，但是否要用药物、球囊扩张，有待商榷。动脉扩张效果不好的时候，才提倡支架植入。第三、肌纤维发育不良。对于这类病人原来是跟大动脉炎一样仅做球囊扩张，但是近期欧洲的ESC指南里面提出，对于肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄可以考虑Ⅰ期行支架植入。这是内因引起的肾动脉狭窄的三个治疗方案。对于外因引起的，比如非常明确的压迫性因素引起的肾动脉狭窄，比较典型的叫膈肌中脚压迫综合征首先要解除压迫，解除压迫以后，看肾动脉狭窄还存不存在。如果肾动脉狭窄还存在，考虑做血管成形，这个成形可以做腔内治疗，也可以做开放手术。开放手术主要是从主动脉向肾动脉好的地方做搭桥。当然，也可做自体的肾脏移植，但这两类手术都是比较大的手术，要考虑慎重。

20岁高血压的原因很多，主要如下： 1、遗传性问题：如果父母都有高血压，或者父母一方有高血压，子代有高血压的几率会明显增高； 2、继发性原因：继发性的原因有很多，比如肾脏源性，患者是否有肾炎、肾病综合征以及肾上腺问题，肾上腺可能会有占位性的病变，肾上腺增生、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等； 3、其他因素：年轻人有时候紧张、压力大，导致交感神经兴奋，现在肥胖的人数开始增多，而且缺乏运动，也会发生高血压。

肾功能衰竭分为慢性和急性，慢性肾功能衰竭表现肾脏损害，肾小球硬化，肾小球单位毁损，肾小管间质细胞硬化，从而导致肾功能衰竭。各自疾病如果治疗不及时，最后都会导致慢性肾功能衰竭。 导致急性肾功能衰竭因素同样较多，常见的肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄或者萎缩都会导致急性肾功能衰竭，且急性肾功能衰竭会损害肾小管间质。最常见的毒性药物包括庆大霉素、链霉素、利福平，可导致肾功能衰竭。另外，还有其它因素可导致急性肾功能衰竭，比如肾前性因素，循环血容量不足，心衰、失血导致肾脏灌注不足从而导致肾脏萎缩、肾衰。此外，肾后性因素，如前列腺病变或者肾小管堵塞，患者无法排尿超过3个月以后，其肾功能可完全衰竭。所以急性、慢性肾功能衰竭，也是危害病人健康的主要疾病之一。

能引起高血压的肾脏的疾病较多，高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压占最主要部分。继发性高血压包括肾脏因素、内分泌性因素，所以肾血管病变、肾小球病变、肾小管间质病变均可引起高血压。肾小球病变，比如肾炎、急进性肾炎也可以引起高血压。因肾脏问题导致高血压的具体情况如下： 1、肾动脉狭窄：可引起顽固性的高血压，肾动脉狭窄在临床分为三种类型，年轻人会引起纤维肌性发育不良，一般为先天性，而中老年人动脉硬化、继发血栓，以上情况均可引起高血压； 2、肾小球病变：肾炎、肾病综合征的病人均可引起体内肾素血管紧张素的升高，会引起血压升高，同时有的病人会继发恶性高血压； 3、肾小管间质疾病：出现肾功能损害，患者会出现急性肾衰、慢性肾衰，均可引起高血压。

继发性真性红细胞增多症患者的预后与病因相关。继发性红细胞增多症患者存在很多原发疾病，例如肺气肿、肺心病。如果将原发疾病纠正或改善以后，红细胞增高随之会得到改善；而瓣膜病在手术治愈以后，红细胞增多同样可以改善。 大量吸烟可以导致体内碳氧血红蛋白增加，使得血氧含量减少，最终导致红细胞生成增加。而患者戒烟以后，红细胞增高会有所改善。肾脏囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄如果能够纠正，红细胞增多则可以改善。实体瘤，例如肺癌、肝癌治愈以后，红细胞增高同样可以改善，甚至红细胞恢复正常。

继发性高血压应与原发性高血压相区别，继发于其它原因，以血压升高为主要表现者统称为继发性高血压，常继发于以下疾病： 1、各种类型的肾炎； 2、多囊肾； 3、肾上腺嗜铬细胞瘤； 4、肾动脉狭窄； 5、库欣综合征； 6、原发性醛固酮增多症； 7、甲状腺疾病，如甲亢。

一般能够查到明确原因的继发性高血压，去除原因之后基本可不用药，特别是早期继发性高血压，如果发现比较晚可能不行。继发性血压增高很难去除原因，能够去除原因的如嗜铬细胞瘤，切除后可能没有大问题，如醛固酮增多腺瘤手术处理以后也能解决问题。肾动脉发育问题或大动脉炎所造成单纯肾动脉情况时，较早发现进行相应处理以后，可能很长时间也不需要进行药物治疗。 但对于年纪比较大的人或原发性血压高，年龄大以后出现肾动脉狭窄，血压更高，把肾动脉狭窄解除以后可能也要常年吃降压药，因为之前就有血压高，常年血压高已经出现动脉重构之后，血管阻力已经无法下降，这种状况并不是解除狭窄就能够解决。血压高与肾有关系，肾动脉功能很差，出现血压问题非常严重，而且很难控制。肾动脉功能问题完全正常的可能性比较小，并不是所有的继发性高血压处理完以后都能够解决，以后不吃降压药，这个疾病本身如果能够根治，能够早期发现时，可能以后真的不需要常年吃降压药。但如果发现特别晚，血管阻力已经很高，出现动脉硬化很严重时，去除以上因素也要常年吃降压药。 继发原因可能根本难以去除，也需要长期吃降压药。继发性高血压中肾动脉和肾上腺是很重要的因素，其实还有肾脏疾病、肾功能不全，血压高很顽固，之前不是血压高的人，最后因为肾功能不全也会导致血压高的状态。特别是肾小球滤过率已经＜30ml/分，选择余地比较小，只能选择钙拮抗剂、α受体阻断剂以及利尿剂，没法选择RAS系统抑制剂。可以选择β-受体阻滞剂，主要是依赖钙拮抗剂、降压药和利尿剂来控制血压。如果尿出不来，控制起来就更难，需要钙拮抗剂的量会很大。

肾素高其实不一定是继发性高血压，可以是继发，也可以是原发。有的患者到医院以后查找高血压原因，经常拿到化验单，显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统的肾素水平特别高，这时需要专科医生解读。比如肾素高最常见的原因是肾动脉狭窄，供应肾脏的某血管有严重狭窄的情况会使肾素水平非常高，这是最多见的原因。 比如患者原来有急性肾功能衰竭，肾病引起肾素高，把原发病纠正后，肾素水平会降低。肾素瘤，也就是分泌肾素的肿瘤，不自主出现高分泌，所以患者的肾素活性水平也非常高。 因为肾素是由肾脏旁边的进球细胞分泌的物质，受到机体很多因素的调控。比如现在年轻人工作压力大、紧张或者兴奋，兴奋状态下刺激机体进球细胞分泌，肾素会明显增高，表现出血压高、心跳快的表现，所以原发性高血压患者也可以有肾素活性高的情况。还有一类高血压病人经常加药，比如老年人，用利尿剂以后肾素水平也会高，其实是药物引起来继发肾素水平高。所以要临床进行鉴别到底是原发还是继发高血压，有不同临床意义。