肾动脉狭窄

讲解医师：宋小军  （主治医师）
就职单位：北京协和医院血管外科
肾动脉狭窄最常见的三个原因：第一、动脉粥样硬化性的肾动脉狭窄。对于这一类病人，常用的治疗方法是行球囊扩张支架植入。这个方案目前国际学术界还存在一定的争论，就是放支架和单纯用药物控制血压和抗板降脂治疗的危害和获益到底有什么区别。在国内做的比较多的是肾动脉的支架植入，它可以最有效地保护肾脏的血流，减低降压药物的应用，这是最明显的两个好处。第二、血管炎性病变。大动脉炎在中国是比较多见的一类疾病，它可以引起肾动脉狭窄。对于这一类病人，首选用球囊扩张来达到动脉的成形，但是否要用药物、球囊扩张，有待商榷。动脉扩张效果不好的时候，才提倡支架植入。第三、肌纤维发育不良。对于这类病人原来是跟大动脉炎一样仅做球囊扩张，但是近期欧洲的ESC指南里面提出，对于肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄可以考虑Ⅰ期行支架植入。这是内因引起的肾动脉狭窄的三个治疗方案。对于外因引起的，比如非常明确的压迫性因素引起的肾动脉狭窄，比较典型的叫膈肌中脚压迫综合征首先要解除压迫，解除压迫以后，看肾动脉狭窄还存不存在。如果肾动脉狭窄还存在，考虑做血管成形，这个成形可以做腔内治疗，也可以做开放手术。开放手术主要是从主动脉向肾动脉好的地方做搭桥。当然，也可做自体的肾脏移植，但这两类手术都是比较大的手术，要考虑慎重。

20岁高血压的原因很多，主要如下： 1、遗传性问题：如果父母都有高血压，或者父母一方有高血压，子代有高血压的几率会明显增高； 2、继发性原因：继发性的原因有很多，比如肾脏源性，患者是否有肾炎、肾病综合征以及肾上腺问题，肾上腺可能会有占位性的病变，肾上腺增生、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等； 3、其他因素：年轻人有时候紧张、压力大，导致交感神经兴奋，现在肥胖的人数开始增多，而且缺乏运动，也会发生高血压。

高血压是人体代谢异常以后，导致的身体疾病。高血压首先明确病因，绝大部分都是通过内科药物治疗。目前情况下，原发性高血压是最常见的高血压。此类高血压不需要手术，高血压控制主要通过药物治疗。 此外，高血压也可能是其它原因引起，如肾动脉狭窄可引起高血压；肾上腺素瘤会引起高血压。要查明高血压病因，如肾动脉狭窄可通过支架或手术使肾动脉狭窄改善。肾上腺素瘤患者可把肾上腺素瘤切掉，血压会下降。

肾功能衰竭分为慢性和急性，慢性肾功能衰竭表现肾脏损害，肾小球硬化，肾小球单位毁损，肾小管间质细胞硬化，从而导致肾功能衰竭。各自疾病如果治疗不及时，最后都会导致慢性肾功能衰竭。 导致急性肾功能衰竭因素同样较多，常见的肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄或者萎缩都会导致急性肾功能衰竭，且急性肾功能衰竭会损害肾小管间质。最常见的毒性药物包括庆大霉素、链霉素、利福平，可导致肾功能衰竭。另外，还有其它因素可导致急性肾功能衰竭，比如肾前性因素，循环血容量不足，心衰、失血导致肾脏灌注不足从而导致肾脏萎缩、肾衰。此外，肾后性因素，如前列腺病变或者肾小管堵塞，患者无法排尿超过3个月以后，其肾功能可完全衰竭。所以急性、慢性肾功能衰竭，也是危害病人健康的主要疾病之一。

高血压肾病治疗主要有三个方面： 1、原发病治疗：有些高血压有明确原因，如肾上腺肿瘤，可以做切除；如果是肾动脉狭窄，可以做肾动脉狭窄扩张治疗等，这是原发病治疗； 2、针对高血压方面的治疗：高血压治疗包括有生活习惯改变，如饮食治疗，其它还有药物治疗。饮食治疗主要吃清淡的低盐饮食，可以对血压的控制有帮助。药物方面主要是有CCB类的药物、ACEI类药物以及利尿剂等，这是控制血压方面； 3、对高压肾病方面的治疗：如降蛋白，保护肾功能，临床上通常会用ACEI类、ARB类药物，这些药物对控制蛋白尿有很大帮助，另外，如冬虫夏草类制剂，都对保护肾功能、降蛋白尿有一定帮助。

能引起高血压的肾脏的疾病较多，高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压占最主要部分。继发性高血压包括肾脏因素、内分泌性因素，所以肾血管病变、肾小球病变、肾小管间质病变均可引起高血压。肾小球病变，比如肾炎、急进性肾炎也可以引起高血压。因肾脏问题导致高血压的具体情况如下： 1、肾动脉狭窄：可引起顽固性的高血压，肾动脉狭窄在临床分为三种类型，年轻人会引起纤维肌性发育不良，一般为先天性，而中老年人动脉硬化、继发血栓，以上情况均可引起高血压； 2、肾小球病变：肾炎、肾病综合征的病人均可引起体内肾素血管紧张素的升高，会引起血压升高，同时有的病人会继发恶性高血压； 3、肾小管间质疾病：出现肾功能损害，患者会出现急性肾衰、慢性肾衰，均可引起高血压。

高血压分为原发性高血压、继发性高血压两类。原发性高血压无明确病因，继发性高血压多继发于某种疾病，如肾动脉狭窄、原醛症等。其中原醛症，全名为原发性醛固酮增多症，多由于肾上腺分泌醛固酮类物质增多而导致，醛固酮主要作用为调节机体水、钠代谢，如分泌过多，会引起水钠潴留，导致高血压、低血钾等一系列表现。

继发性高血压鉴别时需进行检查。继发性高血压有特点，血压高的比较明显，如果单纯只是舒张压增高或继发性血压到140/90mmHg的可能性相对比较小。比较常见的肾上腺问题，可能医生会让患者做肾上腺CT，因为去做超声时可能看不到，或没扫到就认为肾上腺没有问题，但有时单做CT可能也看不到，因为肾上腺长得很小，或根本没有长在肾上腺上，可能长在其它地方。可以用肾上腺分泌激素水平来进行相应测定，抽室间血来看激素水平，确定是否是内分泌相关的血压增高。 有一种继发性高血压比较常见的是肾动脉狭窄，有大动脉炎的年轻人或有纤维肌性发育不良的年轻人，或有动脉粥样硬化的老年人可能会出现肾动脉本身狭窄。肾动脉本身狭窄的检测比较容易，基本用超声能看得到，除非这个人很胖，用超声难以看到时，可以做同位素肾图。同位素肾图能够看到相应的肾脏灌注情况，每一个单位肾功能的状况以及单肾血流状况。还可以做CT，不像肾上腺很容易取样，做肾动脉CT三维重建与造影一样清晰，能够看得到肾血管情况。 继发性高血压与基因本身状况有关系，也有特殊药物进行处理，但得进行相应检测来判定是什么高血压，特别是有高血压合并有低血钾时，很多是由肾上腺本身问题所带来的高血压，也有一部分是基因相关因素所带来的高血压。

一般能够查到明确原因的继发性高血压，去除原因之后基本可不用药，特别是早期继发性高血压，如果发现比较晚可能不行。继发性血压增高很难去除原因，能够去除原因的如嗜铬细胞瘤，切除后可能没有大问题，如醛固酮增多腺瘤手术处理以后也能解决问题。肾动脉发育问题或大动脉炎所造成单纯肾动脉情况时，较早发现进行相应处理以后，可能很长时间也不需要进行药物治疗。 但对于年纪比较大的人或原发性血压高，年龄大以后出现肾动脉狭窄，血压更高，把肾动脉狭窄解除以后可能也要常年吃降压药，因为之前就有血压高，常年血压高已经出现动脉重构之后，血管阻力已经无法下降，这种状况并不是解除狭窄就能够解决。血压高与肾有关系，肾动脉功能很差，出现血压问题非常严重，而且很难控制。肾动脉功能问题完全正常的可能性比较小，并不是所有的继发性高血压处理完以后都能够解决，以后不吃降压药，这个疾病本身如果能够根治，能够早期发现时，可能以后真的不需要常年吃降压药。但如果发现特别晚，血管阻力已经很高，出现动脉硬化很严重时，去除以上因素也要常年吃降压药。 继发原因可能根本难以去除，也需要长期吃降压药。继发性高血压中肾动脉和肾上腺是很重要的因素，其实还有肾脏疾病、肾功能不全，血压高很顽固，之前不是血压高的人，最后因为肾功能不全也会导致血压高的状态。特别是肾小球滤过率已经＜30ml/分，选择余地比较小，只能选择钙拮抗剂、α受体阻断剂以及利尿剂，没法选择RAS系统抑制剂。可以选择β-受体阻滞剂，主要是依赖钙拮抗剂、降压药和利尿剂来控制血压。如果尿出不来，控制起来就更难，需要钙拮抗剂的量会很大。

高血压分为原发性和继发性，原发性即在家族遗传基础上再加上生活方式、环境因素引起高血压，即无原因高血压，90%都是原发性高血压。继发性高血压即继发于某些疾病之后，不关注服用哪种药物，而是要去除原因。 继发性高血压原因有很多，如肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄、甲亢、严重贫血，不是单一某个药物就能够控制病情，而是要去除病因。肾上腺肿瘤者可把肿瘤解除，高血压就会治愈，患者不用吃药。除非是原因找不到，如现在很多年轻人得病到门诊，医生感觉到是继发性高血压，但是又找不到原因，此时只能先按原发性高血压处理，先吃降压药经过一段时间之后等待病因查出，现有医疗手段有限，慢慢发展病情可能越来越明显，检查手段越来越先进。