宋小军

讲解医师：宋小军  （主治医师）
就职单位：北京协和医院血管外科
无论是诊断哪个动脉狭窄，都可以从三个检查入手。第一个检查叫做彩色多普勒，它主要是通过目标血管，比如通过肾动脉的血流速度、血流峰值速度来判断有没有狭窄。一般血流峰值速度小于120cm/s以下，管腔基本上是正常的或者是轻度的狭窄；120-180cm/s之间，是中度狭窄；大于180cm/s，就是重度的狭窄。这是彩色多普勒判断的基本标准。另外一个检查是做增强CT或者是增强核磁，然后通过后期的计算机处理，做三维重建，把肾动脉重建、还原。这样的情况下就可以非常直观的看到血管腔有没有狭窄。但缺点在于有可能会受到动脉硬化性斑块的影响，导致局部会有假象的形成。第三个检查叫做血管造影，就是数字减影血管造影，简称DSA，这是所有血管检查的金标准，有没有血管狭窄，看它是最清楚的。

下肢静脉血栓的治疗方法包括： 1、周围型膝盖以下的深静脉血栓和浅静脉血栓，以抵抗血液凝固为主要治疗，常使用的药物有：低分子肝素，皂苷类、黄酮类等静脉的活性药物，喜疗妥、磺酸粘多糖等外用药； 2、中心型的静脉血栓多采用手术治疗，最常见的手术是置下行静脉滤器； 3、周期性的静脉血栓，也可以手术治疗,包括血栓的抽吸或置管溶栓。

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就职单位：北京协和医院血管外科
肾动脉狭窄最常见的三个原因：第一、动脉粥样硬化性的肾动脉狭窄。对于这一类病人，常用的治疗方法是行球囊扩张支架植入。这个方案目前国际学术界还存在一定的争论，就是放支架和单纯用药物控制血压和抗板降脂治疗的危害和获益到底有什么区别。在国内做的比较多的是肾动脉的支架植入，它可以最有效地保护肾脏的血流，减低降压药物的应用，这是最明显的两个好处。第二、血管炎性病变。大动脉炎在中国是比较多见的一类疾病，它可以引起肾动脉狭窄。对于这一类病人，首选用球囊扩张来达到动脉的成形，但是否要用药物、球囊扩张，有待商榷。动脉扩张效果不好的时候，才提倡支架植入。第三、肌纤维发育不良。对于这类病人原来是跟大动脉炎一样仅做球囊扩张，但是近期欧洲的ESC指南里面提出，对于肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄可以考虑Ⅰ期行支架植入。这是内因引起的肾动脉狭窄的三个治疗方案。对于外因引起的，比如非常明确的压迫性因素引起的肾动脉狭窄，比较典型的叫膈肌中脚压迫综合征首先要解除压迫，解除压迫以后，看肾动脉狭窄还存不存在。如果肾动脉狭窄还存在，考虑做血管成形，这个成形可以做腔内治疗，也可以做开放手术。开放手术主要是从主动脉向肾动脉好的地方做搭桥。当然，也可做自体的肾脏移植，但这两类手术都是比较大的手术，要考虑慎重。

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就职单位：北京协和医院血管外科
所谓盗血就是指原本不属于自己的血，从别的地方偷过来。锁骨下动脉盗血综合征跟它的解剖有非常大的关系，从心脏出来的大血管叫升主动脉，然后拐过弯来叫主动脉弓，再拐过弯来叫降主动脉。主动脉弓发出三根动脉，第一根是头臂干，头臂干又发出两根，一根是右侧锁骨下动脉，一根是右侧颈总动脉。第二根动脉是左侧颈总动脉，第三根动脉是左侧锁骨下动脉，两根锁骨下动脉的进行端又各发出一根动脉叫椎动脉，椎动脉发出以后钻入到椎间孔，然后沿着椎间孔一直往上，在后颅窝汇成一根大脑后动脉。锁骨下动脉盗血症是指锁骨下动脉的近心端在椎动脉开口出现了狭窄性的或者闭塞性的病变，导致远端的血流不足。血流不足必然会引起症状，比如左侧的锁骨下动脉开口端闭塞，会从左侧椎动脉把右侧椎动脉的血流偷过来。它流动的途径是从右侧锁骨下动脉血流往上走，走到右侧椎动脉，右侧椎动脉的血流有一部分进入到左侧椎动脉，左侧椎动脉的血流再往回走，倒流到左侧的锁骨下动脉，这就是偷流，叫做盗血综合征。

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腹主动脉瘤破裂首先表现的是剧烈的腰部和腹部疼痛，可以出现下面的情况。如果破裂的方向是冲着腹腔，很有可能控制不住。大量的血流会涌入到腹腔，病人的肚子很快鼓起来，压力非常大，按都按不动，很快就会表现出失血性休克。如果病人的出血局限在腹膜后，或者破口因为压力的问题凝固住，这类病人表现持续性的腰腹部疼痛。

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浅静脉血栓的治疗并没有一定的规章，需要根据病人的情况来定。下肢深静脉血栓的治疗费用要根据采用的方式决定。如果病人只采用规范的抗凝治疗，抗凝治疗是静脉血栓最基本的治疗，所花的费用是可以预期的。当然，也要根据所用的药物来定。最常用的药物有几大类：第一类，低分子肝素；第二类，维生素K拮抗剂；第三类，新型的口服抗凝药。比如维生素K拮抗剂，目前100片53块钱。它主要的费用在前期，因为个体差异非常大，所以需要在早期要密切的监测凝血指标。检查费用是100块钱，到后期比较稳定的情况下，可以1、2个月查一次，费用就大大减低了。但是它的缺点是受食物和药物的影响非常大，所以，风险比较高。对于低分子肝素，它也可以长期的治疗深静脉血栓，但它缺点是两个。第一、因为常见的扎针部位在肚皮上，很多病人肚皮全都扎青、扎硬了，疼的厉害，这是它的一个缺点。第二、它可能会有肝素诱导的血小板降低，这种情况下不能够用低分子肝素。低分子肝素如果是进口的就比较贵，50-60块钱一支，一天用2支，甚至肥胖的人要更多。所以，费用要贵得多。新型的口服抗凝药目前尚处于刚发展的阶段，目前用的是利伐沙班，它从最早的82块钱10mg降到了目前的27块钱。如果抛开医保，它比低分子肝素便宜。另外，涉及到手术就更加的不一样了。比如治疗深静脉血栓的下腔静脉滤器植入术，费用要根据滤器的价钱来定，基本上都是将近20000块钱一个。它分三种，一种是临时型的，一种是可回收型的，一种是永久型的。其中临时和永久型的是16800块一个，可回收型是19800块一个，所以费用不一样。深静脉血栓治疗如果涉及到做手术，可能会花费30000、40000，甚至100000。如果单纯的做抗凝治疗，比如低分子肝素一个月的费用是3000元。如果吃拜瑞妥一个月是1700元左右。如果是华法令早期的费用高，后期的费用低。

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下肢静脉曲张的注意事项，第一、肥胖，长期站立的人或者是长期重体力的劳动者容易诱发静脉曲张。肥胖的人鼓励减肥，长期站立的人要适当的多休息，把腿抬高躺下。第二、建议长期站立者或干体力活动的病人穿医用弹力袜，因为医用弹力袜可以很好地帮助静脉血回流。第三、鼓励病人去到专科门诊就诊，查看静脉曲张到底在哪个阶段。因为静脉曲张根据不同症状分为不同的阶段，临床上有一个分级，从C1-C6级分别对应不同的阶段。对于比较严重的患者要采取手术的方式，比较轻的患者穿弹力袜就够了，相对比较重的、又不愿意做手术的患者可以穿弹力袜和药物治疗相结合。

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血栓形成的三要素是高凝状态、血液瘀滞和内皮损伤，可以从这三方面去做预防。举一个简单的例子，这个病叫做经济舱综合征，经济舱综合征是指病人长时间的乘坐飞机，尤其是在经济舱里面窝着不动，下了飞机以后很快发现自己的腿肿了，一查是血栓。怎么预防？第一、要适当的起来活动。因为深静脉血栓好发于下肢，是腿上的第二心脏，所以，适当的起来活动，可以让第二心脏活动。如果不愿意活动，可以做勾脚把小腿的肌肉带动起来，可以起到第二心脏把血流回输、预防静脉血瘀滞的作用。第二、适当的多喝水。多喝水可以稀释血液，上厕所必须要起来，这个时候就可以让腿上的肌肉活动。第三、可以穿医用的弹力袜。医用弹力袜是带有梯度压力的医疗工具，可以促进静脉血的回流。第四、有高凝倾向的病人在上飞机之前应用抗凝药物预防血栓。常用的药有低分子肝素和新型的口服抗凝药，上飞机之前吃一粒或者打一针就行。如果时间超过12小时，可以再打一针或者吃一片药。

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肾动脉狭窄最常见的三个原因：第一、动脉粥样硬化性的肾动脉狭窄。对于这一类病人，常用的治疗方法是行球囊扩张支架植入。这个方案目前国际学术界还存在一定的争论，就是放支架和单纯用药物控制血压和抗板降脂治疗的危害和获益到底有什么区别。在国内做的比较多的是肾动脉的支架植入，它可以最有效地保护肾脏的血流，减低降压药物的应用，这是最明显的两个好处。第二、血管炎性病变。大动脉炎在中国是比较多见的一类疾病，它可以引起肾动脉狭窄。对于这一类病人，首选用球囊扩张来达到动脉的成形，但是否要用药物、球囊扩张，有待商榷。动脉扩张效果不好的时候，才提倡支架植入。第三、肌纤维发育不良。对于这类病人原来是跟大动脉炎一样仅做球囊扩张，但是近期欧洲的ESC指南里面提出，对于肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄可以考虑Ⅰ期行支架植入。这是内因引起的肾动脉狭窄的三个治疗方案。对于外因引起的，比如非常明确的压迫性因素引起的肾动脉狭窄，比较典型的叫膈肌中脚压迫综合征首先要解除压迫，解除压迫以后，看肾动脉狭窄还存不存在。如果肾动脉狭窄还存在，考虑做血管成形，这个成形可以做腔内治疗，也可以做开放手术。开放手术主要是从主动脉向肾动脉好的地方做搭桥。当然，也可做自体的肾脏移植，但这两类手术都是比较大的手术，要考虑慎重。

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急性主动脉夹层在临床上的主要表现是突发性的、剧烈的胸背部疼痛，往往表现为撕裂样的疼痛或者针刺样的疼痛，这样的疼痛病人不能够耐受。另外，夹层可以累及各个主动脉的分支动脉，比如Ⅰ型夹层是指累及比较广泛的升主动脉、主动脉弓和降主动脉，可以影响到心脏的冠状动脉，引起病人急性心梗；还可以影响到头、脑的供血动脉，引起急性脑梗；也可以影响到上肢的锁骨下动脉，引起上肢的急性缺血；还可以影响到肠系膜上动脉，引起肠急性缺血，出现腹痛，然后停止排便、排气；还可累及肾动脉，引起急性的无尿、少尿，就是急性肾功能衰竭；也可以引起双下肢的急性缺血；还可以影响到脊髓的供血动脉，引起脊髓的急性缺血。有时候夹层可以出现破裂，大部分发生在左侧的胸腔。因为经常受累的是降主动脉，这部分撕裂的情况比较严重，所以破裂以后出现了大出血，引起胸腔积血。这部分病人的血压难以控制。