肾动脉狭窄

讲解医师：宋小军  （主治医师）
就职单位：北京协和医院血管外科
肾动脉狭窄最常见的三个原因：第一、动脉粥样硬化性的肾动脉狭窄。对于这一类病人，常用的治疗方法是行球囊扩张支架植入。这个方案目前国际学术界还存在一定的争论，就是放支架和单纯用药物控制血压和抗板降脂治疗的危害和获益到底有什么区别。在国内做的比较多的是肾动脉的支架植入，它可以最有效地保护肾脏的血流，减低降压药物的应用，这是最明显的两个好处。第二、血管炎性病变。大动脉炎在中国是比较多见的一类疾病，它可以引起肾动脉狭窄。对于这一类病人，首选用球囊扩张来达到动脉的成形，但是否要用药物、球囊扩张，有待商榷。动脉扩张效果不好的时候，才提倡支架植入。第三、肌纤维发育不良。对于这类病人原来是跟大动脉炎一样仅做球囊扩张，但是近期欧洲的ESC指南里面提出，对于肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄可以考虑Ⅰ期行支架植入。这是内因引起的肾动脉狭窄的三个治疗方案。对于外因引起的，比如非常明确的压迫性因素引起的肾动脉狭窄，比较典型的叫膈肌中脚压迫综合征首先要解除压迫，解除压迫以后，看肾动脉狭窄还存不存在。如果肾动脉狭窄还存在，考虑做血管成形，这个成形可以做腔内治疗，也可以做开放手术。开放手术主要是从主动脉向肾动脉好的地方做搭桥。当然，也可做自体的肾脏移植，但这两类手术都是比较大的手术，要考虑慎重。

讲解医师：宋小军  （主治医师）
就职单位：北京协和医院血管外科
无论是诊断哪个动脉狭窄，都可以从三个检查入手。第一个检查叫做彩色多普勒，它主要是通过目标血管，比如通过肾动脉的血流速度、血流峰值速度来判断有没有狭窄。一般血流峰值速度小于120cm/s以下，管腔基本上是正常的或者是轻度的狭窄；120-180cm/s之间，是中度狭窄；大于180cm/s，就是重度的狭窄。这是彩色多普勒判断的基本标准。另外一个检查是做增强CT或者是增强核磁，然后通过后期的计算机处理，做三维重建，把肾动脉重建、还原。这样的情况下就可以非常直观的看到血管腔有没有狭窄。但缺点在于有可能会受到动脉硬化性斑块的影响，导致局部会有假象的形成。第三个检查叫做血管造影，就是数字减影血管造影，简称DSA，这是所有血管检查的金标准，有没有血管狭窄，看它是最清楚的。

对于多发性大动脉炎，不同部位的症状不同，常见于以下几种情况：1、头颈部：比如颈动脉、锁骨下动脉等部位的血管受累出现病变，可造成颈动脉或者锁骨下动脉狭窄，引起脑供血不足，患者可出现一过性的黑蒙以及一过性对侧肢体偏瘫、乏力、感觉障碍，严重时可导致脑卒中、脑梗死，出现偏瘫、失语的症状，并且会有后遗症；2、内脏血管：比如肾动脉狭窄造成肾脏供血不足，可产生肾素、血管紧张素，导致肾血管性高血压，此类高血压疾病较难控制，患者需要服用多种降压药。多发性大动脉炎患者需要在风湿免疫科进行系统治疗，常用的治疗方法是使用免疫抑制剂，比如激素、细胞毒性药物等。个别患者在炎症处于稳定期的基础上，可以考虑手术搭桥、球囊扩张的介入治疗等方法。

肾动脉狭窄，指各种病因造成的肾动脉管腔狭窄或阻塞，常见病因包括动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎、创伤、肿瘤等。具体情况如下： 1、动脉粥样硬化：是肾动脉狭窄最主要的原因，动脉粥样硬化斑块，造成肾动脉主干血流狭窄受阻或完全阻塞，造成肾远端血供不足； 2、多发性大动脉炎、纤维肌发育不良：因动脉壁增厚，造成的动脉血供受阻。纤维肌本身发育不良，出现肾动脉局部或序贯的管腔狭窄，阻断肾脏血流。 大多肾动脉狭窄患者，无明显临床症状，部分患者可出现肾功能下降、难以控制的高血压、心衰、肺水肿。

食物不会引起继发性高血压，继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％，主要疾病及病因具体如下： 1、肾脏疾病，肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄以及肾肿瘤等继发性病变； 2、内分泌疾病，比如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲亢、甲减，还有绝经期综合征等； 3、心血管病变，比如主动脉瓣的关闭不全、主动脉缩窄、多发性大动脉炎； 4、颅脑疾病，比如脑肿瘤、脑外伤、脑干的感染； 5、妊娠期高血压、红细胞增多症以及药物，可以引起继发性高血压。

肾动脉狭窄的介入治疗方法与病因相关，具体方法如下： 1、动脉粥样硬化：好发于老年人，多选择支架植入。支架植入前应充分评估，通过肾动脉造影，评估狭窄是否符合手术指征，对可能存在解剖变异，特别是术前CTA明确存在解剖变异的情况下，选择腹主动脉造影，以便观察副肾动脉情况或其它肾动脉血管变异情况； 2、纤维肌发育不良或多发性大动脉炎：好发于青少年，考虑疾病复发和远期再狭窄等，首先进行肾动脉造影，明确诊断，符合手术指征者，尽可能不放置支架。若出现肾动脉再狭窄，可选择球囊扩张。一旦植入支架，术后再狭窄进行球囊扩张，远期预后较差。

肾动脉狭窄的症状通常是由于肾动脉狭窄引起继发性改变，包括肾性高血压和血管性肾功能衰竭，临床表现为血压较高，比如患者血压高达190mmHg、200mmHg，应及时就医并控制血压。若血压较高，可通过血管彩超检查肾动脉是否狭窄，肾脏位于腹膜后较深位置，若患者肥胖或特殊原因造成血管彩超不明显，可通过肾动脉的造影确诊。

肾脏萎缩就目前医疗水平来说无法恢复，属于不可逆疾病。如果出现肾脏萎缩，多说明患者存在慢性肾脏疾病。无论为单侧肾脏萎缩，还是双侧肾脏萎缩，通常都不能够恢复。一般引起患者单侧肾脏萎缩原因有很多，如果因为肾动脉狭窄导致单侧肾脏萎缩，可以进行肾动脉支架植入术，使肾脏不再继续萎缩，同时也有利于血压控制。 如果为慢性肾炎、高血压肾病、慢性间质性肾炎等各种原因导致的肾脏萎缩，通常不能够恢复。而且随着时间延长，肾脏萎缩会越来越严重，表现为肾脏体积缩小，是因为肾小球基本已经完全球性硬化和缺血性硬化导致。但是肾脏代偿能力非常强，即使一半以上肾小球已经完全损伤，肾功能还能维持在正常范围内，这时需要利用很多保护肾脏药物进行积极治疗。

左肾萎缩而右肾正常，多数病人都可以长期存活，甚至部分病人的寿命不受影响。左肾萎缩而右肾正常，常见原因包括先天性和后天性。先天性原因通常是在生长发育的过程中，出现单侧肾脏萎缩，而出现一侧肾脏正常的情况。由于肾脏具有强大的储备能力，仅依靠单侧的肾脏，可以完成双侧肾脏的生理功能。甚至部分病人单侧的肾脏，出现代偿性增大，所以病人的肾功能正常，不会因为肾脏原因导致死亡，即寿命不会收到影响。另外左肾萎缩的情况，也见于肾动脉狭窄的病人，或者外伤的病人等，如果另一侧肾脏功能完全正常，通常也不会影响病人寿命。但是肾动脉狭窄的病人，如果一侧的肾动脉狭窄，通常另一侧的肾脏的血管系统也受影响，所以病人常出现肾功能减退。而如果肾功能减退发展到尿毒症，如果治疗效果欠佳，可能影响到病人的寿命。但是如果尿毒症治疗得当，较多病人也可得到长期的存活。

年龄和发病部位是下肢动脉硬化闭塞症与大动脉炎的鉴别要点，动脉硬化闭塞症以老年多见，以大中动脉多见，常有高血压、高血脂的病史。而大动脉炎多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血等症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥或者发凉、麻木、酸痛、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽。 动脉搏动可减弱或消失，血压降低或肾动脉狭窄出现肾性高血压，如合并双侧锁骨下动脉狭窄可有上肢低血压，下肢高血压。胸腹主动脉狭窄可以产生上肢高血压，下肢低血压，在动脉狭窄附近有收缩区杂音。病变活动期有发热等现象。 根据病人的发病年龄及症状、体征、动脉造影等较易将下肢动脉硬化闭塞症与大动脉炎进行鉴别。一般大动脉炎没有动脉壁钙化，没有糖尿病、高血压、高血脂等。