肾功能不全

儿童尿酸高原因主要为孩子摄入过多高嘌呤食物。高嘌呤食物主要为动物内脏，比如肝、大肠、胃，以及肾脏等；红肉比如羊肉、牛肉等；果汁饮料，以及碳酸饮料等。其中碳酸饮料属于一种酸性饮料，饮用后会减少尿酸从尿中排泄，加重尿酸在肾脏沉淀，易导致高尿酸血症。孩子长期高尿酸易出现动脉粥样硬化，也易损伤肾脏，出现肾功能不全，导致未来出现痛风。 治疗方面要严格控制高嘌呤饮食，需多进食蔬菜、水果类食物，减少肉食，尤其是动物内脏、啤酒类。蔬菜属于碱性食物，有利于尿酸排泄。除此之外，需鼓励孩子养成饭后运动的良好习惯。

蚕豆病属于遗传性溶血性疾病，是因红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，即G-6-PD缺乏引起。患者若进食新鲜蚕豆或与其相关食物可出现此类情况，需注意母亲食用蚕豆后如果进行哺乳可使婴儿发病。蚕豆病病程呈自限性，非发作时不需特殊治疗。若发生急性溶血需及时祛除病因，给予相应对症治疗。一般治疗是祛除病因，避免食用一切可能导致溶血加重的药物和食物。 对于新生儿患病，若怀疑是因母亲食用蚕豆以其制品哺乳后引起，需暂停哺乳，补充足够水分，口服碳酸氢钠，大剂量补充维生素C，需纠正酸碱电解质失衡和服用肾功能不全药物治疗。肾功能药物不全治疗主要是碳酸氢钠，碳酸氢钠可口服，此外可保持尿液碱性，防止血红蛋白在肾小管内沉淀。还有肾上腺皮质激素，存在免疫抑制作用，从而可减轻溶血反应，适用于病情较重患者，应争取早期、足量、短程应用。大剂量维生素C可静脉滴注，具有抗氧化作用，可稳定红细胞膜减轻溶血反应，适用于病情较重患者。病情较严重可进行输血治疗，并且贫血严重的患者可输入G-6-PD正常红细胞，属于最有效的治疗措施。新生儿G-6-PD缺乏还需监测黄疸指数，必要时进行光疗，甚至需换血治疗，避免发生胆红素脑病。新生儿若怀疑患有蚕豆病应及时就医，同时母亲应该注意饮食，避免食用蚕豆以及相关食物。

慢性肾功能衰竭首先要把概念搞清楚。慢性肾功能衰竭在过去笼统地认为就是慢性肾功能不全了，当然要分期，分为1期、2期、3期、4期，国内的标准是4期，国外的标准1、2、3、4、5叫慢性肾脏病，2、3、4、5是慢性肾功能不全期。如果慢性肾功能衰竭期了，按国内标准第3期就是肾功能衰竭期，这时肌酐是400μmol/L多到700μmol/L之间，肾脏透析和肾透析前或换肾的前期就是准备透析期。准备期如果按国际标准，慢性肾功能衰竭期了就是第5期又叫成尿毒症期，这时就是要透析和换肾做替代治疗。慢性肾功能衰竭国内是要分期的，慢性肾功能衰竭期是分期里边的1期，国内和国外的标准叫法不一样，1、2、3、4、5不一样，所以一个叫准备期，一个叫透析期。慢性肾衰竭治疗理解为慢性肾衰竭期，国内慢性肾衰竭期是第3期，第3期就是肌酐400-700μmol/L之间，就是透析前期，透析前期当然饮食还是第一位的。其次支持对症，要去除诱发加重因素。要造瘘或准备肾移植的病人做配型准备肾源。如果按照国际标准就是尿毒症期了，已经进入透析阶段。透析病人的处理，临床上首先要充分透析，当然肾脏还有其它的功能，降压药该用还要用，促红素该打还要打，饮食控制还是要饮食控制。除了透析，支持对症也是非常重要的。

肾功能不好重视治疗是一方面的，但饮食在肾功能不全方面也是非常重要的一块，甚至有时肾功能不全饮食占治疗的30%到甚至50%，起着这样重要的作用。肾功能不全的饮食应该注意低优质蛋白饮食，具体如下： 1、低是指：不同肾功能分期不一样，饮食控制是不一样的，按照各个期的标准公斤体重，要求是不一样的。所以一般肾功能不全的病人，都会给一个食谱，针对病算出一个食谱来，每天进蛋白多少，正常人公斤体重每天进蛋白基本上是80-100g或者120g的蛋白，肾功能不全的人就顺着这个标准，按照肾功能不全40-60g，30-20g或20g以下要按照肾功能不全严格的去计算； 2、优是指：精细蛋白叫优，必需氨基酸合成蛋白叫优。像鱼肉、鸡胸脯包括鸡蛋清、牛奶，含纤维蛋白比较少一点，所以叫优质蛋白。优质蛋白供给人体生理需要，多余的东西不会产生尿素氮和肌酐，因蛋白进入人体，如果进的太多，会产生过多尿素氮和肌酐，给肾脏带来过重的负担，所以叫优，低优质蛋白，高热量饮食。因为体质比较差，这些蛋白不好吸收，所以如果不是糖尿病病人，主张吃点含高热量的东西，这个也是有要求限制的，按照不同的情况计算，在医生能指导下去规范化用药，规范化饮食，这样肾脏病的稳定控制，延缓发展一定是有好处的。

根据肌酐清除率以及症状、体征分为四期： 1、代偿期，也就是GFR是在50-80ml/min，血肌酐是在133-177μmol/L之间，临床没有症状； 2、失代偿期，GFR是在20-50ml/min，尿素氮是≥7.1mmol/L，血肌酐是186-442μmol/L，并且伴随着消化道的症状，比如恶心、呕吐以及贫血； 3、肾衰竭期，GFR降到10-20ml/min，尿素氮是17.9-28.6mmol/L，血肌酐达到451-707μmol/L，并且有水电解质、酸碱平衡的紊乱，以及体内各个系统的症状； 4、尿毒症期，GFR≤10ml/min，血肌酐是≥707μmol/L，尿素氮是＞28.6mmol/L，并且有各系统的明显的症状的加重。

肾功能不全不可单纯依靠血肌酐来判断，因肾脏有足够储备能力，即肾功能在已损伤情况下，多数患者血肌酐仍在正常范围内。不同医院血肌酐正常范围不同，部分医院正常上限为133mg/dL，而部分医院正常上限则为97mg/dL，不能单从血肌酐值判断肾功能是否正常。 通常情况下，正常人群体重在60-70kg左右，而血肌酐为60-70mg/dL左右。所以，如果血肌酐到90-100mg/dL，虽在正常上限范围内，但并不能保证患者肾功能属于正常，在一定程度上肾功能已损伤。 因血肌酐是人体肌肉内部肌酸代谢产物，与肌肉组织多少有关，故对于体重偏高，肌肉发达患者，相应血肌酐亦会偏高。相反体重偏低，瘦小、肌肉偏少的患者，肌酐值亦会较偏低。同时也会受饮食来源的影响，如果摄入动物肌肉过多，可能短期内肌酐也会升高。临床不能单纯依靠血肌酐判断肾功能，仅为初步判断，需结合患者体重、性别、年龄等因素综合判断。

患者发生肾功能不全后，在早期会出现夜尿增多，通常发生于慢性肾功能不全的患者，即肾小管功能受损。常见于肾小管间质改变或肾小球肾炎、肾小管间质性病变，进而导致尿液浓缩功能，即重吸收功能下降，使尿量增多。 正常人24小时产生的原尿是18L，但最终24小时尿液只有1.5-1.8L左右或1.5-2L左右，90%的原尿都被肾小管重吸收。慢性肾功能不全或肾功能不全病人，肾小管功能受损时，重吸收功能下降，原尿回吸收减少，尿液就会增多，表现为夜尿增多。患者应去医院积极进行治疗，避免进一步发展成慢性肾功能衰、竭尿毒症期，最终无尿。

慢性肾功能不全是一种很隐匿性的疾病，早期时大多没有症状。当发现慢性肾功能不全时，在饮食上应该注意提供充足热量、优质低蛋白、钾、磷、钠、维生素平衡膳食，这句话概括了慢性肾功能不全的饮食原则。 能量方面，慢性肾功能不全患者每天要提供每公斤体重30kcal的热能，要提供优质低蛋白的饮食，对Ⅰ-Ⅱ期的慢性肾功能不全的患者，每天摄入的蛋白质要每公斤体重为0.8g。当进入Ⅲ期以后，慢性肾功能不全的患者，蛋白质供应量要减至每公斤体重0.4-0.6g。蛋白质的来源上，建议要提供优质蛋白质，要占1/2-2/3以上，这对慢性肾功能不全的患者非常重要。优质蛋白质的来源主要是动物蛋白中的禽、鱼、肉、蛋、奶类和植物蛋白中的大豆蛋白。 对脂肪的供应上，慢性肾功能不全的患者一定要低脂饮食，尽量要食用植物油，而不要食用动物油。胆固醇摄入也要尽量减少，尽量要少吃动物肝脏、蛋黄等食物。对于慢性肾功能不全的患者，矿物质维持平衡也非常重要。当患者缺乏维生素D时，也要积极补充维生素D。如果患者出现高钾血症、无尿少尿时，尽量要减少含钾丰富的食物摄入，如含钾高的新鲜蔬菜和水果。 当慢性肾功能不全进入Ⅲ期以后，磷的提供量也要减少，一般每天必须在800mg以下，患者尽量要少吃或不吃动物肝脏、蛋黄等含磷高的食物。对于钠的供应，慢性肾功能不全的患者很多存在高血压，建议患者钠盐的摄入量要在5g以内。

肾功能不全是指各种原因造成肾脏丧失排除毒素和多余水分的功能，使毒素和水分在体内聚集。严重肾功能不全的称呼并不是十分准确，一般指肾功能不全到达十分严重的阶段，特别是慢性肾功能不全，达到了慢性肾脏病的4期或者5期，肌酐已经升高到500μmol/L以上，或者肾小球滤过率＜30mL/min。 对于此类情况，治疗以对症治疗为主，并以延缓肾脏功能不全进展为主要目的。部分患者药物治疗效果不好，特别是到了尿毒症期，即慢性肾脏病的第5期，肾小球滤过率达到15mL/min以下。药物治疗效果不理想，则需要采用肾脏替代治疗。通过透析治疗可以排除患者体内的毒素和多余水分，如血液透析和腹膜透析，有条件者可以进行肾脏移植。

肾功能不全二期为慢性肾功能不全失代偿期，大多数患者预后不是特别好。因为此时肾小球滤过率在50-20ml/min之间，肾脏已经不能够完全代偿，部分毒素已经滞留在体内，相对控制的概率是20%-30%，70%-80%患者会越来越严重。 治疗上要尽量争取把20%-30%的严重患者控制在正常范围，如果患者肾脏大小正常，凝血功能、血小板也正常，也尽量动员患者做肾脏穿刺活检，明确肾脏病理，分析患者治疗机会还有多少。如果还有治疗机会，针对性治疗以后部分患者能把肾脏病稳定下来。但大多数患者可能稳定不住，只能够尽量延缓发展，希望通过治疗能够把疾病阶段延缓，比如从5年延长到10年甚至15年，也能够起到比较好的效果。