肾功能不全

高尿酸血症根据有无症状可以分为两类。一类是无症状高尿酸血症，即没有关节炎、痛风石、肾结石或者肾功能不全等任何症状的高尿酸血症。第二类是有症状的高尿酸血症，一旦痛风发作，就需要立刻治疗。 1、进行全面的健康评估，建议先去做更详细的检查，包括血压、血脂、血糖、肝肾功能以及肾脏B超等，全面评估健康状况。因为很多情况下什么都好，并不是真正的好； 2、改善生活方式，所有无症状高尿酸血症的患者，应该首先改善生活方式，包括饮食、运动、减肥等； 3、专科就诊，到内分泌科或者风湿科去就诊。真正的无症状高尿酸血症是否需要治疗，目前学术界有很大的争论。欧美国家不建议对无症状高尿酸血症治疗，而我国目前只有一部针对无症状高尿酸血症合并心血管疾病的专家共识，可供参考。在参考国内外研究的基础上，建议不论任何年龄、性别，只要尿酸大于420μmol/L，就应该到专科医生处就诊。 所有的无症状高尿酸血症患者，治疗都应当从改善生活方式开始。有症状的患者需通过以下两点进行解决，一是减少来源，包括忌酒、少吃超高嘌呤食物，减少食物来源的尿酸，服用别嘌醇或者非布司他抑制自身尿酸的生成。二是增加排泄的方法，包括多喝水，增加尿液，促进尿酸经尿液排出，服用苯溴马隆，促进体内的尿酸经肾排出。

当发现血尿酸稍微偏高时需要引起重视，患者要建立健康的饮食习惯和良好的生活方式，限制高嘌呤、动物性食物摄入，保持理想体重。若血尿酸＞420μmol/L，有痛风发作，患者需要开始药物治疗。如果血尿酸＜480μmol/L，但是患者没有痛风发作，不需要药物治疗，定期监测随诊即可。如果血尿酸＞480μmol/L，同时合并糖尿病、高血压、心脏病、肾功能不全等，患者需要进行药物降尿酸治疗。如果血尿酸＞540μmol/L，即使患者不合并任何其它的疾病，也要考虑药物治疗。 饮食上患者应该避免的食物包括动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带壳的海产品，以及浓的肉汤、肉汁等。需要限制的食物包括高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉、鱼类以及含糖饮料。对于饮酒，患者需要禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒相对而言对尿酸的影响不大，可以少量饮用，但是每天摄入不超过一个酒精单位，大约相当于150ml的12度红酒。 建议患者选用的食物包括脱脂或低脂的乳类，每天可以饮用300ml，鸡蛋每日一个，并且要有充足新鲜蔬菜的摄入，每天摄入的蔬菜量要达到500克甚至更多。此外，还鼓励患者摄入含糖量比较低的谷类食物，如糙米、荞麦、燕麦等，以及充足水分，包括茶水和咖啡，每天至少要饮水2000ml以上。 超重或肥胖的患者要缓慢减重，达到并且维持理想体重。患者应养成良好的进餐习惯，一日三餐定时、定量，避免暴饮暴食或一餐进食大量的肉类；烹调海产品、肉类以及高嘌呤的食物时需要弃汤，从而可以减少患者食物中嘌呤的含量。

高尿酸的高危人群是高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等，近年来男生高尿酸血症越来越多，远远高于女性。高尿酸血症和痛风的靶器官损害可能比现在的认知发生的更早，应被视为多系统受累的全身性疾病，在诊断时就要筛查全身合并症。高尿酸血症与痛风的关系密切，最常见的表现为痛风性关节炎。长期高尿酸血症可以并发肾脏病变，如尿酸盐肾病、尿路结石、肾功能不全，除了导致肾脏损害外，还可以引起加重其它多器官损伤，出现关节破坏，伴发高血糖、血脂紊乱、高血压、动脉硬化、冠心病等。 据统计如果血尿酸＞392umol/L，发生慢性肾衰风险的男性增加94％，女性增加42％，而且血尿酸每升高60umol/L，发生急性肾衰的风险增加74％。非同日两次空腹血尿酸＞420umol/L，可以诊断高尿酸血症。男性长期无症状高尿酸血症，有些人已经出现关节尿酸盐结晶，甚至出现骨侵蚀，需要影像学检查，及时发现关节腔中的尿酸盐沉积，此种情况称为亚临床痛风，也需要干预治疗。建议定期进行筛查，通过检测血尿酸及早发现高尿酸血症。要想达到长治久安、避免损害发生，应该将尿酸长期控制达标。

儿童尿酸高原因主要为孩子摄入过多高嘌呤食物。高嘌呤食物主要为动物内脏，比如肝、大肠、胃，以及肾脏等；红肉比如羊肉、牛肉等；果汁饮料，以及碳酸饮料等。其中碳酸饮料属于一种酸性饮料，饮用后会减少尿酸从尿中排泄，加重尿酸在肾脏沉淀，易导致高尿酸血症。孩子长期高尿酸易出现动脉粥样硬化，也易损伤肾脏，出现肾功能不全，导致未来出现痛风。 治疗方面要严格控制高嘌呤饮食，需多进食蔬菜、水果类食物，减少肉食，尤其是动物内脏、啤酒类。蔬菜属于碱性食物，有利于尿酸排泄。除此之外，需鼓励孩子养成饭后运动的良好习惯。

蚕豆病属于遗传性溶血性疾病，是因红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，即G-6-PD缺乏引起。患者若进食新鲜蚕豆或与其相关食物可出现此类情况，需注意母亲食用蚕豆后如果进行哺乳可使婴儿发病。蚕豆病病程呈自限性，非发作时不需特殊治疗。若发生急性溶血需及时祛除病因，给予相应对症治疗。一般治疗是祛除病因，避免食用一切可能导致溶血加重的药物和食物。 对于新生儿患病，若怀疑是因母亲食用蚕豆以其制品哺乳后引起，需暂停哺乳，补充足够水分，口服碳酸氢钠，大剂量补充维生素C，需纠正酸碱电解质失衡和服用肾功能不全药物治疗。肾功能药物不全治疗主要是碳酸氢钠，碳酸氢钠可口服，此外可保持尿液碱性，防止血红蛋白在肾小管内沉淀。还有肾上腺皮质激素，存在免疫抑制作用，从而可减轻溶血反应，适用于病情较重患者，应争取早期、足量、短程应用。大剂量维生素C可静脉滴注，具有抗氧化作用，可稳定红细胞膜减轻溶血反应，适用于病情较重患者。病情较严重可进行输血治疗，并且贫血严重的患者可输入G-6-PD正常红细胞，属于最有效的治疗措施。新生儿G-6-PD缺乏还需监测黄疸指数，必要时进行光疗，甚至需换血治疗，避免发生胆红素脑病。新生儿若怀疑患有蚕豆病应及时就医，同时母亲应该注意饮食，避免食用蚕豆以及相关食物。

肾功能不全代偿期是指慢性肾功能不全的代偿期，因为只有慢性肾功能不全才有代偿期，尽管积极进行治疗也不可能恢复正常，无法治愈。慢性肾功能不全是指病程超过三个月的肾脏损害，肾脏损害不可逆，因为肾脏病理出现了异常，如肾小球和肾间质出现了萎缩和纤维化，血清肌酐会升高或在正常的范围内，但肾脏功能已经受到了严重的影响，肾脏有强大的代偿功能，有400%的代偿能力。肾脏损害75%-80%后血中的肌酐才会升高，肌酐在正常范围内也并不代表肾脏没有损害，可以通过计算肾小球滤过率或内生肌酐清除率来确定。肾脏损害即使经过积极治疗也不可能恢复正常，应用药物或其他的治疗方法也只能降低血中的肌酐，减慢肾脏疾病的进展速度，不可能阻止病情进展，最终会进展到失代偿期以及尿毒症期。

肾功能不全不可单纯依靠血肌酐来判断，因肾脏有足够储备能力，即肾功能在已损伤情况下，多数患者血肌酐仍在正常范围内。不同医院血肌酐正常范围不同，部分医院正常上限为133mg/dL，而部分医院正常上限则为97mg/dL，不能单从血肌酐值判断肾功能是否正常。 通常情况下，正常人群体重在60-70kg左右，而血肌酐为60-70mg/dL左右。所以，如果血肌酐到90-100mg/dL，虽在正常上限范围内，但并不能保证患者肾功能属于正常，在一定程度上肾功能已损伤。 因血肌酐是人体肌肉内部肌酸代谢产物，与肌肉组织多少有关，故对于体重偏高，肌肉发达患者，相应血肌酐亦会偏高。相反体重偏低，瘦小、肌肉偏少的患者，肌酐值亦会较偏低。同时也会受饮食来源的影响，如果摄入动物肌肉过多，可能短期内肌酐也会升高。临床不能单纯依靠血肌酐判断肾功能，仅为初步判断，需结合患者体重、性别、年龄等因素综合判断。

慢性肾功能不全基本无法治愈，但并不代表患者可以不用就医。因通过治疗可延缓慢性肾衰竭进展，亦可尽量避免发展到尿毒症阶段。而对于急性肾功能不全，部分患者可完全治愈，所以一旦发生为急性肾功能不全，一定要积极就医，约有30%-50%患者能够完全治愈。 若因药物引起的急性肾功能异常，即临床常见治疗带状疱疹药物，如阿昔洛韦，通过治疗多数患者能够治愈。如果由于肾脏灌注不足引起，通过适当补液亦可治愈。但如果患者患有基础疾病或原发病较严重的情况下，可能会达到部分治愈，但无法达到完全治愈。

患者发生肾功能不全后，在早期会出现夜尿增多，通常发生于慢性肾功能不全的患者，即肾小管功能受损。常见于肾小管间质改变或肾小球肾炎、肾小管间质性病变，进而导致尿液浓缩功能，即重吸收功能下降，使尿量增多。 正常人24小时产生的原尿是18L，但最终24小时尿液只有1.5-1.8L左右或1.5-2L左右，90%的原尿都被肾小管重吸收。慢性肾功能不全或肾功能不全病人，肾小管功能受损时，重吸收功能下降，原尿回吸收减少，尿液就会增多，表现为夜尿增多。患者应去医院积极进行治疗，避免进一步发展成慢性肾功能衰、竭尿毒症期，最终无尿。

慢性肾功能不全三期已经到慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/min，已经是慢性肾脏疾病发展到晚期阶段，相对比较严重，患者残存肾脏功能不到20%，体内累积毒素已经比较多。 从治疗上来讲，该阶段对肾脏病本身已经没有太好的方法，不可能逆转，控制住的机会也非常少，可能不超过20%，只能尽量延缓进展。患者要做好下一步肾脏替代治疗准备，延缓进展即相对控制肾脏损伤因素，控制高血压、蛋白尿，纠正贫血、水肿。 但因为肾功能已经比较差，蛋白尿控制非常困难，高血压、贫血、水肿等治疗难度也非常大。另外，患者在饮食上也要非常注意，要采取低盐、优质低蛋白饮食，一般可能蛋白要控制在每天0.6g/kg。患者还要做肾脏替代治疗的准备，如果患者愿意做血液透析，可以把动静脉内瘘先建立起来；如果患者愿意做肾移植，可以登记、排队，等待肾脏。