肺性脑病

嗜睡是意识障碍的一种类型，也是意识障碍早期表现。意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。如果嗜睡阶段处理不当，病人意识水平障碍会逐渐加重，以致进入深昏迷而导致死亡，所以嗜睡阶段要给予充分重视。 嗜睡是一种睡眠异常延长，患者受到外界刺激后，比如呼唤、肢体推动，可以立即醒来，醒来后可以进行正常交流和肢体活动，也就是可以执行命令。但是一旦刺激停止后，患者又会重新进入睡眠状态。 嗜睡原因非常多，首先要考虑颅内疾病，如颅内感染、颅内血管病、肿瘤、变性病和部分代谢疾病，包括低血糖脑病、肝性脑病、肺性脑病、酒精中毒和一氧化碳中毒等。嗜睡是意识障碍的初级阶段，也是给医生判断的早期阶段，需要给予充分重视。 嗜睡是意识障碍的早期阶段，治疗要针对病因进行，首先要进行病因诊断。所以嗜睡治疗主要是对因治疗，很少对症治疗。

Ⅱ型呼衰护理措施具体如下： 1、观察患者病情防止并发症，密切观察患者生命体征及神志改变，及时发现肺性脑病以及休克，注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血； 2、用药护理要按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染，按医嘱使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等。保持呼吸道通畅，注意观察用药后的反应，防止药物过量，对烦躁不安、夜间失眠的患者慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制； 3、合理用药，对Ⅱ型呼吸衰竭患者，应该给低氧浓度，一般25%-29%的低流量，1-2L/min的鼻窦管持续吸氧，配合使用呼吸机和高浓度氧，给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。若意识障碍加深，必须警惕二氧化碳潴留； 4、通畅气道、改善通气，及时清除痰液。意识清醒的患者要鼓励多饮水、用力咳痰，咳嗽无力者要定时协助翻身拍背促进排痰，对昏迷患者可机械吸痰保持呼吸道的通畅。

肺性脑病患者存活时间，取决于患者是否得到有效的气管插管、气管切开、痰液引流、连接有创机械通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留。如果治疗及时，患者不会因为肺性脑病而导致死亡。如果不积极采取无创、有创机械通气治疗，不利于痰液引流，患者抗感染治疗可能较难有效，因此任何环节都可能导致患者死亡，患者生存时间可能用数天或数周来计算。肺性脑病致命环节是由于缺氧伴有二氧化碳潴留，导致患者有不同程度的意识障碍，严重的患者会导致呼吸性酸中毒和昏迷，昏迷会加重痰液引流不通畅，肺性脑病通常是由于肺部感染导致慢性呼吸功能不全，加重缺氧和二氧化碳潴留。单纯的呼吸性酸中毒加代谢性碱中毒，当pH值＜7.25，病死率较高，同时由于缺氧和二氧化碳潴留，可能会出现心脏的并发症，如休克、心律失常、电解质紊乱、酸碱平衡失调，可以直接导致患者死亡。患者存活受很多因素影响，因此对肺性脑病患者，需要积极纠正缺氧和二氧化碳潴留，刻不容缓开放气道、痰液引流，避免缺氧与二氧化碳潴留、深度昏迷导致的各种并发症，延长患者的生存时间。

肺性脑病的晚期症状是意识障碍和精神症状，其机制是严重的低氧血症和二氧化碳潴留，造成脑部功能紊乱，以及呼吸衰竭引起的神经系统并发症，通常有以下几种症状：1、意识障碍：进行性意识障碍，患者由嗜睡、昏睡到浅昏迷，最后到深昏迷；2、精神症状：如幻觉、谵妄、躁动，为肺性脑病的一系列改变。肺性脑病提示呼吸衰竭已经发展到晚期严重的程度，需即刻采取措施，采用插入呼吸机或气管切开的方法，或用ECMO(体外膜肺氧合)进行治疗。因此肺性脑病没有晚期的概念，肺性脑病是呼吸系统疾病晚期的一种表现，需积极处理，如处理不及时，肺性脑病可导致病人死亡，或造成植物人等严重后果。

老年人肺性脑病是病人首先有肺部基础疾病，常见慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺气肿、肺心病、肺间质纤维化，甚至长期哮喘病史，在这些基础疾病的基础上出现肺功能的下降造成二氧化碳排不出来，二氧化碳潴留后同时存在氧气不够，氧分压降低，造成脑细胞弥漫性的损伤，造成一些精神、神经症状，这些疾病叫老年肺性脑病。肺性脑病轻度的可出现轻度头晕、头痛、记忆力下降、注意力不集中、工作能力下降表现。随着二氧化碳分压的不断升高可能会出现中度嗜睡或昏睡状态，再严重可能出现昏迷症状。

讲解医师：刘洪武  （主治医师）
就职单位：解放军总医院第七医学中心呼吸内科
肺性脑病的临床表现，通常患者出现意识障碍、神经精神症状和定位神经体征，如果出现上述症状的患者，首先应该立即去正规医院进行血气分析以及其他的相关检查。其次如果血气分析结果显示有肺功能不全，以及有高碳酸血症的表现，基本上可以断定是肺性脑病，应该立即联系医院，根据身体检查结果进行合理规范的对症性治疗。最后控制好呼吸道感染的情况，以免病情变得更严重，必要时需要改善患者缺氧以及二氧化碳潴留的情况，根据每个人病情的不同，所具体要接受的治疗也是不同的。

肺气肿目前属于全球第四大慢病之一，患病人数越来越多。患肺气肿后肺部就不是正常的肺，肺部膨胀之后可能会引起慢性阻塞性肺病。 患病后首先会出现慢阻肺，出现慢阻肺后会影响肺功能，随着肺功能进一步下降，可引起低氧血症、呼吸衰竭。更严重者，影响肺之后，因肺和心脏紧密相关，可引起肺心病，引起肺心病之后会有水肿、消化不良等症状，可能会出现消化道出血、肺性脑病。如果肺部有肺大疱，破裂后会引起气胸。

慢性阻塞性肺疾病的常见危害如下： 1、常见并发症：慢性呼吸衰竭，常在COPD急性加重期时发生，最主要的表现是咳、痰、喘症状明显加重，发生低氧血症和高碳酸血症，继而出现二氧化碳潴留，严重的二氧化碳潴留可以引发肺性脑病，抑制呼吸，进而造成死亡； 2、慢性肺源性心脏病：由于肺部疾病导致机体长期缺氧，心脏负担加重，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全，而且临床可以有效改善肺动脉高压的药物极少； 3、自发性气胸：如果有突然加重的呼吸困难，不能平卧，并伴有明显口唇发紫，特别是弯腰取物或起床后引起呼吸困难，考虑并发自发性气胸的可能，需要及时就医； 4、睡眠呼吸障碍：常发生于夜间入睡以后，患者不自知，呼吸暂停多的可以长达10秒以上，对心肺功能影响非常大； 5、其他危害：包括胃溃疡、继发性红细胞增多等。

如果慢阻肺的患者不治疗，病情进展会加速，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状会进行性加重，比如开始患者仅表现为爬坡、爬楼梯的时候出现胸闷、气急，但是随着病情加重，起床、穿衣服、刷牙都会感到胸闷、气急，活动明显受限，生活质量大受影响。慢性阻塞性肺病如果不治疗，急性加重会反复出现，患者需要频繁入住医院，会增加经济负担。 合并症方面慢阻肺如果不治疗，气流受限呈进行性加重，后期患者会表现为吸气吸不进去、呼气呼不出来，导致缺氧、二氧化碳潴留，患者会出现呼吸衰竭、肺性脑病，肺部的血管由于反复缺氧、二氧化碳潴留导致痉挛、重构，出现肺动脉高压、右心功能不全，最后形成肺源性心脏病。如果出现肺源性心脏病，预后较差，甚至危及到生命。 慢性阻塞性肺病是常见病，目前治疗并不复杂，一般患者通过非药物治疗和药物治疗可以使病情得到控制。药物治疗目前主要使用支气管舒张剂和吸入糖皮质激素，这些药物入医保，较合适，副作用较小。非药物治疗是戒烟、氧疗、肺康复锻炼，简单易行。如果诊断为慢阻肺，建议患者及早进行治疗。

大部分慢性阻塞性肺病患者均会感觉到疲乏、嗜睡、不愿活动，是因为患者痰液较黏稠、难以咳出，加重气道阻塞，气流不畅，氧气进入较少造成气体交换较差，出现低氧血症、二氧化碳潴留，影响到身体的主要内脏，如大脑、心脏。 脑部缺氧、二氧化碳无法排出会出现嗜睡，严重者甚至会出现昏迷，即肺性脑病。心肌供氧不足，同时因为气流受限后患者通过增加呼吸频率进行代偿，呼吸肌耗氧增加，导致全身缺氧，身体无氧代谢增加、乳酸堆积，进而出现浑身无力。