肩袖损伤

很多患者肩部疼到门诊来就医，就说是不是肩周炎了。过去对肩关节的认识不清楚，只要肩关节疼痛，经常就说肩周炎，运动锻炼后就好了。可是很多患者回来说越练越重，越来越疼，这个说明它不是肩周炎。 目前临床上看，单纯的肩周炎在肩关节疼痛中只占有比较小的比例，绝大多数是肩袖损伤或者肩周炎合并肩袖损伤患者。肩袖是肩关节内的四根肌腱，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。这四根肌腱主要管肩关节的活动，冈上肌管肩关节外展，冈下肌、小圆肌管肩关节外旋，肩胛下肌管肩关节内旋。有一些患者先天性有些异常，肩峰有个向下的骨赘，当肩关节做外展活动的时候，这个骨赘会跟大结节撞击来撞击肩袖，叫肩峰撞击症，其进一步发展，就可能发生肩袖断裂。肩袖断裂表现的是肩关节疼痛，另外一个就是活动受限，有的人肩膀就抬不起来了。当然肩峰撞击症也好，肩袖断裂也好，经常合并有肩周炎，这时候就被肩周炎的症状给掩盖住了。这时候如果还是让患者去锻炼，可能就会有越来越重，反而发生严重的损伤，发生真正断裂或者严重断裂的可能性。 这时候对于一些患者来说，实际上建议他找一个比较专业的关节科或者专门看肩关节的大夫来进行初步判断。如果不是肩周炎或不仅仅是肩周炎，可以建议他做核磁共振。核磁共振可以帮助明确肩袖有没有损伤，有没有或断裂，再进行针对性的治疗。

肩膀痛较为常见，发病率仅次于腰背痛和颈痛，大约50%成人每年至少有一次肩痛发作，但大家对肩痛第一反应是肩周炎。其实肩膀痛并不一定是肩周炎引起，根据统计表明，60岁以上由于肩痛就诊老年人中，肩袖损伤和肩峰撞击症发生比例最高，约占85%，其中肩袖损伤约60%，远远高于原发性肩周炎，也就是冻结肩。但肩袖撕裂等疾病常常可以继发肩周炎，比例高达12.3%-41.7%；还有外伤等其他原因常常也可以继发肩周炎，因此原发和继发肩周炎总发病率高达2%-5%，也就是100个人中可能有2-5人患过肩周炎。所以肩痛最常见原因是肩袖撕裂、肩周炎和肩峰撞击症，还有肩关节肱二头肌长头肌腱炎、肩关节盂唇损伤、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎等。除肩关节本身疾病外，还有肩关节周围原因，比如颈椎病、项背筋膜炎、胸廓出口综合征等，其他原因有心、肺、纵隔肿瘤等。

先讲一下肩袖损伤现在的治疗。在以往，关节镜运动医学的微创技术不发达、技术不够先进、医生水平不高的时候，往往是切开大口子做的。这种情况下不够精细，就是不够细致，甚至造成其他情况，比如说有内在的骨刺，这些都处理得不大好，并发症相对高一些。还有因为切口比较大，不微创，所以术后会发生关节粘连、僵硬。还有伤口愈合问题，尤其术后康复。因为肩袖损伤跟骨折一样，做完手术之后，在一定时间内不能主动活动，必然会发生一些粘连。如果是微创做，技术到位，方法合适，在固定期过后，医生包括康复师，会进行科学指导，逐步锻炼，会达到一个使粘连松开、关节活动度和功能、肌肉力量完全恢复的地步。但是如果是切开的大口子，可能并发症高一点。还有如果你做的手术推迟了，发生肩袖损伤很久，甚至很多年，有的人甚至到十几年之后才做的手术，因为肌腱质量本身很差，虽然缝了，但是又撕裂了，或者肌肉力量恢复不了，导致肩关节僵硬、无力，再撕裂。这种比例是手术做的越晚发生率越高，这种情况下它是一种常见的并发症。还有，如果身体不好，也不能做。有的病人，因为做肩袖手术在微创下做，现在都是关节镜微创下做，需要水灌注，关节镜才能进行操作。极个别的情况会发生感染，甚至水中毒，这种情况极其少见。

所谓肩袖就是肩关节上像一个袖套样的组织，其实它是肌肉肌腱在骨头上的止点，又分为四块肌肉，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。肩袖损伤大部分人发生在中老年人，尤其老年人比较多，主要是退变性改变导致的这种损伤。中青年人也会有，主要和外伤、运动方式有关系。这种损伤要根据情况来做处理，比如早期的轻度疼痛，可以先采取保守治疗的办法，给予适当的休息、制动、固定，给予适当的药物来治疗。假如3-6个月没有效果还是疼痛，进行磁共振检查证实它是肩袖损伤，可能要通过手术的办法来解决问题。

肩袖损伤是引起肩痛较常见的疾病，肩袖本质上是肩关节内的肌腱损伤，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个肌腱，包绕在肱骨头周围，形成一个结构。肩袖损伤往往会导致肩关节疼痛和活动乏力，甚至出现肩关节的弹响和摩擦感等。肩袖损伤，本质上是肌腱损伤，大部分病人都是因为合并有外伤，或者说肩袖反复退变和磨损所引起的。临床上如果病人是初发，可先采取一定时间的保守治疗，通过大概3-6个月的正规保守治疗，如果疼痛没有缓解，症状没有得到明显的缓解，一般建议行手术治疗。因为肩袖是关节肌腱，如果不进行手术修复，随着时间延长，可能会导致撕裂口越来越大、治疗难度会加大，预后效果也会打折扣。所以肩袖损伤通过一段时间保守治疗后，疗效欠佳，一般建议进行手术治疗。

如果怀疑患者出现肩袖损伤，就需要进行影像学检查。最基础的一般做X线片，X线片需要对肩关节，进行整体评估，如有没有肩关节炎、肩关节退变的表现，肩峰有没有撞击，肩关节内有没有钙化点、游离体，这些可能是造成肩袖损伤的潜在原因。比较权威的检查方案就是肩关节造影，以前被评为肩袖损伤的诊断金标准。在造影下肩袖损伤能表现出明显的充盈缺损。但这种方法创伤比较大，比较复杂，操作起来有一定难度，现在已经较少应用。超声诊断也是近几年来用的比较多的方法，在超声表现下，肩袖损伤是比较容易被发现的，即肩袖的连续性是中断的。但是超声主观性比较强，容易漏诊或者误诊，在很多医院也无法有效开展。此时磁共振的优势就表现出来了。现在磁共振在各个医院均比较普及。肩袖损伤在磁共振下表现非常明显。另外，磁共振下其它的疾病如肩关节囊炎、肩关节内积液、肩关节的其它肌腱损伤都能进行鉴别诊断。所以肩袖损伤的患者，磁共振检查是一个比较好的诊断方式，一般建议患者进行磁共振检查。

肩袖损伤的临床表现最突出的是疼痛，疼痛会在肩关节受累、反复活动上举，甚至轻微的外伤情况下，疼痛会加重。有的病人会有较明显的夜间疼痛，甚至疼醒。另外，有些病人也会有肩关节的力量减弱、肩关节僵硬，甚至肩关节活动时有嘶啦的感觉，即捻发音，甚至会有肩关节活动时的不灵活，卡住的感觉。 病人从症状上判断是肩袖损伤或者肩周炎比较困难，如果患者遇到这种类似症状，要引起足够警惕，去找专长医生治疗。

肩袖损伤康复训练的方法主要有两种：主动活动和被动活动。一般肩袖损伤后需要手术治疗，术后从被动活动开始训练，可以保持肩关节的活动度，防止粘连。 肌腱修复到一定程度时，能够承受主动活动后，再逐渐开展肩袖的主动活动，但在这之前，可以通过肩袖周围的肌肉组织活动带动肩关节活动，帮助肩关节协同活动，并防止粘连，增强肩关节功能，有助于康复。

肩袖撕裂是比较常见的肩关节疾病，能否自愈取决于患者肩袖损伤的程度以及就诊时机。若肩部软组织和肌腱的损伤症状较轻，病情不严重，通过判断发现肩袖完整性基本正常，主要以休息为主，同时配合规范治疗以及正确的功能康复训练，自愈的可能性较大，4-6周即可基本恢复，不会超过3个月。 如果肩袖损伤比较严重如肩袖巨大撕裂，或者通过保守治疗3个月病情仍未明显好转，甚至因为某些原因发生延误治疗、方法不恰当而加重病情，经过专科医生的检查发现肩袖损伤难以自行恢复时，应该及时行手术治疗。肩袖撕裂多采用肩关节镜微创治疗，其创伤小、恢复快并且疗效满意。发现肩袖损伤后也不要过于担心，也不要盲目听信他人建议，应该及时到医院就诊由专业医务人员诊查，从而获得正确有效的帮助，以免延误病情，实现早日康复。

肩袖损伤主要的症状是疼痛，活动受限，肩袖损伤大部分的病人都有外伤史。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的套袖样结构，主要是主肩关节的旋转活动，肩袖损伤以后早期主要是疼痛，然后肩关节的活动受限，活动受限的特点是主动活动受限，被动活动不能完成。肩袖损伤比较轻的病人，病史短、症状轻的病人，可以考虑保守治疗。口服药物常用非甾体类的消炎镇痛药、中药，可以配合祛风散寒、活血止痛的中成药口服和外用，其他治疗可以包括封闭的治疗、针灸、理疗、推拿的治疗。对于病史很长肩袖损伤严重的病人，保守治疗效果不好，应该考虑手术治疗。